PARTIE I — NEWBORN LIFE SUPPORT (NLS)
ERC 2025 – Newborn Life Support
1. Introduction : principes et cadre des recommandations ERC 2025
La réanimation néonatale constitue une discipline à part entière en raison de la physiologie unique du nouveau-né au moment de la transition fœto-néonatale. Le passage de la circulation placentaire à la respiration aérienne impose en quelques minutes de profondes modifications respiratoires, hémodynamiques et métaboliques. La majorité des nouveau-nés réalisent cette transition sans aide. Cependant, environ 10 % nécessitent une assistance initiale, et 1 % une réanimation avancée.
Les recommandations ERC 2025 – Newborn Life Support (NLS) s'appliquent :
- à toutes les naissances, quel que soit le lieu (maternité, domicile, transfert in utero imprévu) ;
- à tous les âges gestationnels, en tenant compte des limites de viabilité ;
- à la prise en charge de la transition respiratoire, cardiaque et thermique ;
- à la réanimation du nouveau-né non vigoureux, en détresse respiratoire, ou en arrêt cardiorespiratoire.
Ces recommandations diffèrent de manière importante des PLS/PBLS car elles ne visent pas un patient en arrêt circulatoire primaire, mais la résolution d'une défaillance de transition dont la cause principale est la ventilation inefficace. La priorité stratégique reste :
- ouvrir la voie aérienne ;
- ventiler ;
- assurer la perfusion systémique ;
- prévenir l'hypothermie ;
- accompagner la transition.
Les recommandations ERC 2025 introduisent plusieurs nouveautés importantes : extension du rôle du masque laryngé, renforcement du clampage retardé du cordon, évolution des objectifs de SpO₂ minute par minute, standardisation de la PEEP/CPAP et simplification des intervalles d'administration de l'adrénaline.
2. Préparation pré-natale : anticipation, briefing et environnement
La réanimation néonatale efficace repose sur une préparation structurée avant toute naissance à risque. Les recommandations ERC 2025 insistent sur la systématisation de :
2.1. Anticipation des risques
Les situations à haut risque incluent : prématurité, extraction instrumentale, travail dystocique, liquide méconial, détresse fœtale, infection maternelle, anomalies placentaires, grossesse multiple, pathologies cardiaques ou respiratoires fœtales.
À chaque naissance, l'équipe doit se poser les trois questions :
- Le nouveau-né est-il à terme ?
- A-t-il un bon tonus ?
- Respire-t-il ou pleure-t-il ?
Une réponse négative à une seule de ces questions impose de se tenir prêt à intervenir immédiatement.
2.2. Briefing d'équipe (pré-birth briefing)
Les recommandations ERC insistent sur un passage en revue systématique :
- rôles assignés (airway, ventilation, circulation, scribe) ;
- stratégie pour le clampage du cordon (retardé si possible) ;
- disponibilité d'un accès ombilical si nécessaire ;
- anticipation des besoins du grand prématuré ;
- vérification du matériel critique.
2.3. Organisation du matériel
L'organisation doit être standardisée, accessible, et pensée en termes d'ergonomie et de facteurs humains. Chaque salle doit comporter au minimum :
- source d'oxygène et d'air, mélangeur FiO₂, ballon auto-remplisseur ou T-piece ;
- masques faciaux néonataux (au moins deux tailles) ;
- masque laryngé (nourrissons ≥ 34 SA) ;
- laryngoscope direct ou vidéolaryngoscope ;
- sondes d'intubation (2,5 à 4,0 mm) ;
- table chauffante fonctionnelle ;
- pansements ombilicaux et matériel d'accès veineux ombilical ;
- matériel IO disponible (cas exceptionnels) ;
- compresses, bonnet, sac plastique pour prématurés < 30 SA ;
- moniteur ECG ;
- oxymètre de pouls préductal ;
- matériel pour administration d'épinéphrine et remplissage.
Les recommandations ERC recommandent des vérifications régulières, entraînements d'équipe et standardisation des chariots de réanimation.
3. Prise en charge du cordon ombilical (ERC 2025)
La gestion du cordon fait désormais partie intégrante de la stratégie de réanimation. Le clampage retardé favorise la stabilité hémodynamique, améliore le statut hématologique et diminue certains risques chez le prématuré.
3.1. Nouveau-né vigoureux
Chez les nouveau-nés à terme ou prématurés tardifs ne nécessitant pas de réanimation immédiate :
- Clampage retardé ≥ 60 secondes (recommandation forte).
- Contact peau-à-peau dès que possible.
Chez les prématurés < 37 SA ne nécessitant pas de réanimation urgente, les recommandations ERC confirment le bénéfice du clampage retardé pour la réduction de la mortalité et l'amélioration du statut hématologique.
3.2. Nouveau-né non vigoureux (≥ 35 SA)
Les recommandations ERC 2025 introduisent une nouveauté majeure :
- Traite du cordon intact possible si le nouveau-né n'est pas vigoureux mais ne nécessite pas d'intervention immédiate.
Cette stratégie diminue le recours à l'assistance cardiorespiratoire et la fréquence de l'encéphalopathie modérée à sévère.
3.3. Nouveau-né nécessitant une réanimation immédiate
En cas d'apnée, respiration inefficace, cyanose sévère ou bradycardie profonde :
- Clampage < 30 secondes afin de ne pas retarder les interventions essentielles.
3.4. Cas où le clampage retardé n'est pas possible
- hémorragie maternelle sévère ;
- placenta prævia ou rupture utérine ;
- nouveau-né en état critique nécessitant ventilation immédiate ;
- cordon trop court.
3.5. Traite du cordon (Cord milking)
- Interdit < 28 SA
- Acceptable > 28 SA si le clampage retardé est impossible.
4. Évaluation initiale
L'évaluation suit trois axes :
4.1. Respiration
Observer la présence de pleurs, une respiration régulière ou un halètement.
4.2. Tonus
Le tonus flasque ou les mouvements faibles suggèrent une atteinte hypoxique ou un prématuré.
4.3. Fréquence cardiaque (FC)
- Méthode initiale : auscultation.
- Méthode continue : ECG (RC plus rapide et plus fiable que l'oxymétrie).
FC ≥ 100/min : stable.
FC 60 à 99/min : ventilation immédiate.
FC < 60/min : ventilation corrective, puis compressions + O₂ 100 %.
5. Gestion des voies aériennes (Airway)
5.1. Positionnement
La position en légère extension du cou est essentielle pour assurer la perméabilité des voies aériennes supérieures. Placer un support sous les épaules si nécessaire, notamment chez le prématuré dont l'occiput proéminent accentue la flexion cervicale.
5.2. Dégagement des voies aériennes
- Aucune aspiration trachéo-bronchique systématique.
- Indiquée uniquement en cas de sécrétions obstructives évidentes.
Le méconium épaissi sans obstruction visible ne justifie pas l'intubation systématique pour aspiration trachéo-bronchique.
5.3. Techniques d'ouverture des voies aériennes
L'ERC 2025 recommande, si disponible :
- prise en charge des voies aériennes à deux opérateurs : manœuvre de subluxation mandibulaire et maintien du masque facial ;
- utilisation d'un videolaryngoscope si l'intubation est nécessaire.
5.4. Masque facial
Principes :
- masque facial adapté à la taille du nouveau-né ;
- appui sur le menton et le nez, sans pression sur les yeux,
- éviter les fuites (principale cause d'inefficacité de ventilation).
5.5. Masque laryngé
Nouveauté 2025 :
Il peut être utilisé d'emblée chez les nourrissons ≥ 34 SA, et pas uniquement en cas d'échec du masque facial.
Avantages : efficacité ventilatoire supérieure, réduction du recours à l'intubation, montée plus rapide de la FC.
5.6. Intubation trachéale
Indications :
- ventilation inefficace malgré corrections ;
- compressions thoraciques nécessaires ;
- prématuré < 28 à 30 SA avec suspicion de déficit en surfactant ;
- hernie diaphragmatique congénitale ;
- réaliser une aspiration sélective uniquement en présence d'une obstruction visible par méconium épais.
Le vidéolaryngoscope peut être utilisé s'il est disponible.
6. Ventilation (Breathing)
La ventilation est la pierre angulaire du NLS. Une ventilation correcte suffit à restaurer une FC > 100/min dans la grande majorité des cas.
6.1. Pression inspiratoire initiale
ERC 2025 recommande :
- 20 à 30 cmH₂O comme pression maximale initiale.
Ajuster selon l'efficacité (mouvements thoraciques, amélioration de la FC).
6.2. Fréquence
- 30 à 60 insufflations/min.
Cette fréquence assure un volume courant ≈ 5 à 10 mL/kg.
6.3. PEEP et CPAP
- PEEP / CPAP standard : 6 cmH₂O.
Indications CPAP :
- prématurés < 32 SA respirant spontanément avec détresse,
- prématurés 32 à 36 SA nécessitant FiO₂ supplémentaire,
- nouveau-nés à terme en tachypnée transitoire.
6.4. Oxygenation
Concentration initiale en oxygène
- ≥ 32 SA : 21 %
- < 32 SA : 30 %
Cibles de SpO₂ (mise à jour 2025)
- 3 min : 70 à 75 %
- 5 min : 80 à 85 %
- 10 min : 85 à 95 %
Réduire FiO₂ si SpO₂ > 95 %.
6.5. Mesures correctives de ventilation
En cas d'absence de mouvement thoracique ou de FC < 100/min malgré une ventilation assistée en cours :
- Ajuster le Masque
- Repositionner
- Sécrétions → aspirer si nécessaire
- Ouvrir plus la bouche
- Pressions : augmenter graduellement
- Airway alternatif (dispositif supraglottique ou intubation)
7. Circulation : compressions et adrénaline
La ventilation reste l'intervention prioritaire et la plus déterminante. Les compressions thoraciques ne doivent être débutées qu'après 30 secondes de ventilation efficace lorsque la FC reste < 60/min.
7.1. Indication des compressions thoraciques
- FC < 60/min malgré 30 secondes de ventilation corrective efficace.
- Vérification systématique de la position, des pressions et de l'étanchéité avant d'initier les compressions.
7.2. Technique des compressions
Technique à deux pouces, les mains encerclant le thorax (two-thumbs encircling)
Technique de référence recommandée par les recommandations ERC 2025, y compris pour un seul sauveteur :
- mains encerclant le thorax ;
- deux pouces placés sur la partie inférieure du sternum ;
- doigts soutenant la colonne vertébrale.
Image technique à deux pouces
Profondeur et fréquence
- Profondeur ≈ un tiers du diamètre antéro-postérieur du thorax ;
- Fréquence : 90 compressions/min (avec 30 ventilations/min dans un ratio 3:1).
7.3. Ratio compressions/ventilations
Standard NLS : 3:1
- 3 compressions pour 1 ventilation.
- Objectif final : 120 événements/min (90C + 30V ± pauses minimales).
Ce ratio optimise le support ventilatoire, car la cause principale de la bradycardie est respiratoire et non circulatoire.
Ratios alternatifs (3 situations seulement)
À utiliser uniquement si l'arrêt est clairement non respiratoire :
- Étiologie cardiaque connue ou suspectée
- Choc anaphylactique
- Traumatisme sévère
Dans ces cas, l'utilisation d'un ratio 15:2 est possible ; toutefois, les ERC soulignent que cette approche reste exceptionnelle chez le nouveau-né, la cause de l'arrêt étant le plus souvent respiratoire.
8. Accès vasculaire et médicaments
Les interventions médicamenteuses ne sont pertinentes qu'après une ventilation efficace et des compressions correctement réalisées.
8.1. Accès veineux ombilical (privilégié)
C'est la voie recommandée :
- mise en place rapide ;
- calibre adapté ;
- remplissage et adrénaline administrables.
Technique :
- section du cordon à 1 à 2 cm ;
- mise en place d'un cathéter veineux ombilical 3,5 à 5 Fr ;
- chasse d'air impérative avant injection.
8.2. Voie intra-osseuse (IO)
Admise par les recommandations ERC 2025 dans les situations où l'accès ombilical est impossible :
- contexte extrahospitalier ;
- accouchement à domicile ;
- absence de personnel expérimenté ;
- nouveau-né très hypovolémique ou mal perfusé, rendant l'accès ombilical difficile.
Les sites recommandés :
- tibia proximal ;
- fémur distal (selon expérience).
La voie IO fournit une perfusion fiable pour l'adrénaline et le remplissage vasculaire.
8.3. Adrénaline (Épinéphrine)
Indication
- FC < 60/min malgré 30 secondes de ventilation efficace + 60 secondes de compressions thoraciques coordonnées.
Posologie
10 à 30 µg/kg IV ou IO, soit :
0,1 à 0,3 mL/kg d'adrénaline à 1:10 000.
Répétition
- toutes les 3 à 5 minutes ;
- tant que la FC reste < 60/min.
Les recommandations ERC 2025 ne modifient pas les doses ni les intervalles par rapport à 2021, mais insistent sur la nécessité d'assurer une ventilation correcte avant administration.
Voie trachéale
Faible efficacité → seulement si IV ou IO indisponibles, dose 10 fois supérieure (inefficace dans la plupart des cas).
8.4. Remplissage vasculaire
Indiqué si :
- coloration cutanée très pâle, suggérant une hypoperfusion ;
- mauvaise perfusion ;
- hémorragie suspectée.
Solution et volume
- NaCl 0,9 % : 10 mL/kg,
- sur 5 à 10 minutes,
- renouvelable selon la clinique.
Chez un nouveau-né avec forte suspicion d'hémorragie (rupture du cordon, placenta prævia, décollement), prévoir une transfusion immédiate de sang O Rh négatif.
8.5. Glucose
Hypoglycémie fréquente après une réanimation prolongée.
- Objectif : glycémie > 2,6 mmol/L (= 0.47 g/L)
- Bolus : 2 mL/kg de glucose 10 % (= 0,2 g/kg).
(La dose est conforme au changement ERC 2025 en pédiatrie, également applicable en NLS.)
9. Situations particulières
9.1. Prématurité
Les besoins du prématuré diffèrent largement selon l'âge gestationnel.
9.1.1. Thermorégulation
Indispensable pour réduire la mortalité :
- température ambiante de la salle ≥ 26 °C pour < 28 SA ;
- sac en polyéthylène sans séchage préalable < 30 SA ;
- bonnet systématique ;
- maintien sous rayonnement chauffant.
9.1.2. Ventilation
Le prématuré bénéficie d'une approche ventilatoire plus douce :
- Pression initiale : 20 à 25 cmH₂O,
- PEEP/CPAP : 6 cmH₂O,
- éviter les pressions excessives.
9.1.3. Surfactant
Indications :
- < 28 SA avec signes de détresse malgré la mise en œuvre d'une CPAP ;
- FiO₂ > 30 % pour atteindre les cibles SpO₂.
Voies :
- la technique LISA/MIST (administration de surfactant par cathéter fin sans ventilation mécanique) est recommandée en première intention lorsque l'opérateur est entraîné, car elle permet de limiter l'intubation et la ventilation invasive ;
- administration via le tube endotrachéal si intubation déjà en place.
9.2. Liquide méconial
Les recommandations ERC 2025 confirment :
- pas d'intubation systématique ;
- aspiration uniquement si obstruction visible.
9.3. Hernie diaphragmatique congénitale
Spécificités :
- pas de ventilation au masque ;
- intubation trachéale immédiate ;
- ventilation protectrice en limitant la pression inspiratoire de pointe (PIP), afin de réduire le risque de barotraumatisme et de distension pulmonaire ;
- sonde gastrique en aspiration.
9.4. Accouchement à domicile et environnement extrahospitalier
Les recommandations ERC 2025 renforcent les points suivants :
Priorités extrahospitalières
- Sécher et maintenir la chaleur
- Stimuler brièvement
- Ventiler si nécessaire (21 à 30 %)
- Utiliser un dispositif fiable (système de ventilation en « T » spécialement conçu pour les nouveau-nés si disponible, sinon BAVU)
- Accès IO en cas de besoin urgent
- Transport rapide dès stabilisation minimale
Matériel recommandé
- ballon auto-remplisseur (BAVU) + masques adaptés ;
- FiO₂ ajustable (mélangeur idéal mais pas indispensable pour débuter) ;
- ECG portatif si disponible ;
- sac en polyéthylène < 30 SA.
Le clampage du cordon dépendra du contexte, mais les recommandations restent de retarder ≥ 60 secondes si l'état du nouveau-né le permet.