Réanimation Cardio-Pulmonaire de l'Enfant

PARTIE I — PAEDIATRIC BASIC LIFE SUPPORT (PBLS)

1. Introduction générale

Les recommandations ERC 2025 en réanimation pédiatrique s'adressent aux professionnels de santé prenant en charge les enfants de 0 à 18 ans, y compris les nourrissons, les enfants d'âge préscolaire, scolaire et les adolescents.

Elles ne s'appliquent pas à la réanimation du nouveau-né immédiat en salle de naissance, régie par le programme Newborn Life Support (NLS).

L'arrêt cardiaque pédiatrique demeure un événement rare mais à fort impact sociétal, avec une mortalité élevée et un taux faible de survie sans séquelles après un arrêt cardiaque extrahospitalier, malgré certaines améliorations ces dernières années.

Les arrêts cardiaques pédiatriques surviennent majoritairement en contexte hypoxique, notamment lors de défaillances respiratoires, d'anomalies des voies aériennes, de traumatismes ou d'états de choc, en particulier chez les nourrissons et les enfants présentant des comorbidités complexes (cardiopathies congénitales, maladies chroniques sévères).

La chaîne de survie pédiatrique, telle que définie dans les recommandations ERC 2025, repose sur quatre piliers essentiels :

• La prévention de l'arrêt cardiaque, particulièrement déterminante en pédiatrie.
• La RCP précoce, incluant des ventilations efficaces.
• La défibrillation précoce, quand le rythme est choquable.
• L'advanced life support, suivi d'une prise en charge post-réanimation structurée.
• Cette organisation est représentée dans la chaîne de survie pédiatrique illustrée dans les lignes directrices.

Image chaine de survie pédiatrique

Ces recommandations 2025, plus complètes que les versions antérieures, comportent notamment un renforcement des sections sur la prévention, une clarification des procédures PBLS et PALS, et un élargissement des aspects post-réanimation et post-hospitalisation.

2. Principes généraux des Gestes Élémentaires de Survie en Pédiatrie (Paediatric Basic Life Support [PBLS])

Le PBLS vise à assurer une prise en charge immédiate, précoce et efficace du jeune patient en arrêt cardiorespiratoire ou en défaillance respiratoire critique. Il repose sur des considérations physiopathologiques spécifiques : chez l'enfant, l'hypoxie est la cause la plus fréquente d'arrêt, raison pour laquelle la ventilation occupe un rôle central, contrairement à l'adulte.

Les recommandations ERC 2025 distinguent deux catégories de secouristes :

• Témoins non entraînés : recommandation d'utiliser le principe Vérifier – Alerter – Réanimer (« Check – Call – CPR »), en avril 2025 introduit pour simplifier l'action en situation d'urgence.
• Professionnels de santé formés au PBLS : utilisation de séquences complètes incluant les 5 insufflations initiales, les compressions thoraciques de haute qualité et le ratio de 15:2.

3. Reconnaissance d'un arrêt cardiaque pédiatrique

La reconnaissance rapide repose sur trois critères simultanés :

• Enfant non réactif
• Respiration absente ou anormale (agonale)
• Absence d'autres signes de vie

Le contrôle du pouls seul est jugé trop peu fiable, même chez les professionnels expérimentés. Le diagnostic doit être fondé sur l'évaluation clinique globale associée à une respiration anormale ou absente.

4. Séquence PBLS 2025

4.1. Vérifier – Alerter – Réanimer (Check – Call – CPR)

Pour les témoins non formés, les recommandations ERC 2025 proposent une séquence simple et immédiatement applicable :

• Vérifier l'absence de réponse et de respiration normale.
• Alerter les secours.
• Réanimer avec compressions thoraciques (et insufflations si possible).

Lorsque le témoin ne peut pas ventiler, les compressions seules sont recommandées plutôt que l'absence totale de RCP.

Les centres d'appel d'urgence doivent guider l'intervenant grâce à des protocoles adaptés aux enfants, avec un ratio simplifié 30:2 pour les non-professionnels.

4.2. Pour les professionnels formés au PBLS

4.2.1. Ouverture des voies aériennes

• Nourrisson : position neutre.
• Enfant : légère extension de la tête.
• Ces recommandations reposent sur les standards antérieurs et confirmés par l'ERC 2025.

La bascule de la tête en arrière et soulever le menton reste la manœuvre de référence.

Image « head tilt–chin lift »

4.2.2. Recherche de la respiration

Utilisation de la méthode classique regarder–écouter–sentir.

5. Ventilations initiales (5 insufflations)

Comme en 2021, les recommandations ERC 2025 recommandent de débuter la RCP par cinq insufflations efficaces, afin d'améliorer rapidement l'oxygénation alvéolaire et d'augmenter les chances de retour d'une respiration spontanée.

• Objectif : assurer un soulèvement thoracique visible sans surpression.
• Si deux ventilations sont inefficaces, il est recommandé d'ajuster la position de la tête ou la technique.

Lorsque le matériel est absent ou l'opérateur peu expérimenté, le bouche-à-bouche (ou bouche-à-bouche-nez chez le nourrisson) est recommandé plutôt que la ventilation au masque inefficace.

6. Compressions thoraciques

6.1. Fréquence et profondeur

Les recommandations 2025 maintiennent les critères qui ont démontré leur efficacité :

• Fréquence : 100 à 120/min
• Profondeur : un tiers du diamètre antéropostérieur du thorax
  • Nourrisson ≈ 4 cm
  • Enfant ≈ 5 cm
• Relâchement complet du thorax entre chaque compression.
• Minimisation stricte des interruptions (< 5 s quand possible).

6.2. Technique des compressions

Nourrisson

Les recommandations ERC 2025 introduisent une modification importante :

➡ la technique d'encerclement thoracique avec les deux pouces (« two-thumbs encircling ») est désormais recommandée dans toutes les situations, y compris lorsqu'il n'y a qu'un seul sauveteur.

Cette technique permet :

• une profondeur de compression plus constante,
• une meilleure perfusion coronarienne,
• une stabilité accrue du thorax pendant la manœuvre.

Il s'agit donc de la technique de référence pour la RCP nourrisson en 2025.

Image encerclement thoracique avec les deux pouces

Enfant (≥ 1 an)

• Utiliser le talon d'une main ou les deux mains selon la morphologie de l'enfant.
• Réaliser les compressions au centre du thorax, sur la moitié inférieure du sternum.

Image talon d'une main

7. Rapport compressions/ventilations

• Pour les intervenants entraînés : 15 compressions puis 2 ventilations (15:2). Ce ratio reste le plus adapté à la physiologie pédiatrique et ne change pas en 2025, faute de nouvelles données justifiant une modification.
• Pour les témoins non formés : 30:2, afin d'aligner les actions du grand public sur les procédures adultes (plus faciles à guider via téléphone).

8. Défibrillation précoce (PBLS)

L'accès rapide à la défibrillation améliore la survie en cas de rythme choquable, même chez l'enfant, bien que ces situations soient rares.

8.1. Positionnement des électrodes

Les recommandations ERC 2025 recommandent :

• < 25 kg : position antéropostérieure
• ≥ 25 kg : position antérolatérale comme chez l'adulte

Ce changement s'appuie sur les données compilées dans les recommandations comparatives 2021–2025. En l'absence d'électrodes pédiatriques, l'utilisation d'électrodes adultes est acceptable, surtout en position antéropostérieure.

8.2. Utilisation d'un DAE

Chez les enfants > 1 an, l'utilisation des DAE publics est recommandée, même sans atténuateur d'énergie. L'avantage d'une défibrillation précoce dépasse le risque lié à une énergie un peu plus élevée que la dose théorique optimisée.

9. Obstruction aiguë des voies aériennes

Nourrisson (< 1 an)

• 5 tapes dorsales
• 5 poussées thoraciques

Les manœuvre de compression abdominale de Heimlich sont contre-indiquées.

On poursuit tant que le nourrisson reste conscient, jusqu'à l'expulsion du corps étranger ou l'arrivée des secours. Il n'y a pas de limite au nombre de cycles à effectuer. Si perte de conscience, passage en RCP.

Enfant (≥ 1 an)

• 5 tapes dorsales
• 5 compressions abdominales

comme décrit dans les recommandations PBLS 2025.

Si l'enfant devient inconscient, débuter immédiatement une RCP avec appels à l'aide.

10. Situations particulières en PBLS

10.1. Enfant inconscient respirant normalement

• Position latérale de sécurité possible, mais surveillance toutes les minutes.
• Attention aux contre-indications : traumatisme du rachis, instabilité hémodynamique.

10.2. Enfant ventilé mécaniquement lors d'un arrêt

Les recommandations ERC 2025 recommandent de :

• déconnecter le ventilateur et ventiler au ballon ;
• ou poursuivre la ventilation mécanique si celle-ci est contrôlée et adaptée, en s'assurant d'une ventilation effective.

11. Qualité de la réanimation

Les recommandations ERC insistent sur l'utilisation d'un support rigide si possible, sans retarder le début de la RCP.

Les aides au feedback peuvent optimiser la profondeur et la fréquence mais ne doivent pas retarder les compressions.

Le message central demeure la combinaison de :

• compressions de haute qualité ;
• ventilations efficaces ;
• minimisation des pauses ;
• défibrillation précoce lorsqu'elle est indiquée.

PARTIE II — PAEDIATRIC ADVANCED LIFE SUPPORT (PALS)

Le Paediatric Advanced Life Support (PALS) constitue la phase spécialisée de la réanimation pédiatrique. Il intervient lorsque le matériel, les compétences et l'organisation permettent une prise en charge avancée de l'arrêt cardiaque ou des états péricardiques critiques susceptibles d'y conduire. Les recommandations ERC 2025 insistent sur trois principes fondamentaux :

• Maintenir une oxygénation et une ventilation efficaces.
• Garantir des compressions thoraciques continues et de haute qualité.
• Identifier et traiter rapidement les causes réversibles (HOTT).

Dans l'ensemble du document ERC, les auteurs rappellent que la qualité des gestes prime sur la sophistication des techniques, et que l'intubation ou d'autres interventions avancées ne doivent jamais interrompre les compressions ni retarder les chocs.

1. Organisation générale du PALS

Les recommandations ERC 2025 rappellent l'importance d'une structure organisée, incluant la répartition des rôles, la communication claire et la vérification systématique du matériel. Les causes de l'arrêt cardiaque en milieu hospitalier restent majoritairement respiratoires ou liées au choc, alors qu'en préhospitalier, les causes sont plus variées (trauma, noyade, inhalation, intoxication). La priorité reste l'administration de compressions thoraciques immédiates, et l'utilisation systématique de l'ABCDE pour identifier les causes d'arrêt.

2. Ventilation et oxygénation

Les recommandations ERC 2025 confirment que l'oxygénation et la ventilation sont des déterminants majeurs du succès du PALS, en raison de la prévalence des mécanismes hypoxiques en pédiatrie.

2.1. Ventilation au ballon autoremplisseur (BAVU) avec masque facial

La ventilation au BAVU reste l'option initiale recommandée en l'absence de gestion avancée des voies aériennes. Les recommandations ERC 2025 soulignent l'importance de la qualité de cette technique, notamment lorsque l'intubation n'est pas immédiatement possible.

• L'utilisation de la technique à deux opérateurs pour assurer une étanchéité optimale est recommandée, un opérateur maintenant le masque et l'autre comprimant le ballon.
• Les compressions ne doivent pas être interrompues par la mise en place ou l'ajustement de la ventilation si plusieurs intervenants sont présents.

Images ventilation à deux mains

2.2. Administration d'oxygène

Pendant l'arrêt cardiaque :

➡ FiO₂ 100 % recommandée systématiquement (pas de titration pendant la RCP).

Après l'obtention d'une Reprise d'une Activité Circulatoire Spontanée (RACS), les cibles seront ajustées (traité dans partie III).

2.3. Gestion avancée des voies aériennes

Les recommandations ERC 2025 confirment l'état actuel des connaissances :

• Pas de preuves suffisantes pour recommander l'intubation plutôt qu'un dispositif supraglottique ou la ventilation au BAVU pendant un arrêt cardiaque en milieu hospitalier.
• L'objectif est d'assurer une ventilation efficace sans interrompre les compressions.
• Le recours à une gestion avancée des voies aériennes (intubation) doit dépendre de :
  • la compétence de l'opérateur ;
  • les conditions locales ;
  • l'anticipation d'une réanimation prolongée ;
  • la nécessité d'un transport.

Les recommandations ERC insistent :

➡ ne jamais interrompre les compressions pour une intubation.

2.4. Ventilation en présence d'une gestion avancée des voies aériennes (intubation)

Avec une sonde endotrachéale ou un dispositif supraglottique, la ventilation devient asynchrone et doit suivre les fréquences inférieures de la normale pour l'âge, selon les recommandations ERC 2025 :

• Nourrisson ≈ 25/min,
• Enfant 1 à 8 ans ≈ 20/min,
• Enfant ≤ 8 ans ≈ 15/min,
• Adolescent > 12 ans ≈ 10/min.

Il s'agit de la première fois où ces chiffres sont explicitement intégrés dans les recommandations ERC.

Les recommandations ERC recommandent de revenir au ratio 15:2 si l'efficacité de la ventilation asynchrone est incertaine (fuites, volume d'air délivré insuffisant).

3. Compressions thoraciques pendant le PALS

Les compressions doivent rester continues, sauf lors des vérifications du rythme (toutes les 2 minutes) ou pour la défibrillation.

• Fréquence : 100 à 120/min
• Profondeur : 1/3 du thorax
• Relâchement complet entre les compressions
• Minimiser les pauses (idéalement < 5 s)
• Un registre a confirmé que l'augmentation de la durée des pauses diminue les chances de RACS et la survie.

4. Défribrillation en PALS

4.1. Positionnement des électrodes

Les recommandations ERC 2025 recommandent selon le poids :

• < 25 kg : antéropostérieur
• ≥ 25 kg : antérolatéral.

4.2. Énergie de choc

Les recommandations ERC 2025 apportent une modification majeure par rapport aux versions antérieures.

➡ Dose standard (initiale et chocs suivants) : 4 J/kg

➡ En cas de FV/TV réfractaire (> 5 chocs), monter jusqu'à 8 J/kg (sans dépasser 360 J).

Cette actualisation unifie les doses en une seule valeur initiale (4 J/kg), éliminant l'ancienne séquence 1 J/kg → 2 J/kg → 4 J/kg en PBLS, pour le PALS avancé.

4.3. Points essentiels

• Continuer les compressions pendant la charge du défibrillateur.
• Reprendre immédiatement les compressions après le choc.
• Si une RACS survient puis une nouvelle FV apparaît, utiliser la dernière énergie efficace comme référence.

5. Accès vasculaire

L'accès doit être obtenu rapidement :

• IV périphérique, si possible en quelques tentatives.
• Intra-osseux (IO) : recommandé si IV non obtenu en 5 à 10 minutes, ou en cas d'arrêt avec nécessité urgente de médicaments. L'IO doit être considéré très tôt, en particulier chez les nourrissons.

6. Médicaments en PALS

6.1. Adrénaline (épinéphrine)

Dose :

➡ 10 µg/kg (0,01 mg/kg) IV/IO.
(1mg dans 10 mL, injection de 1 mL par 10 kg)

Rythme d'administration :

• Rythme non choquable : dès que possible, idéalement < 3 min.
• Pendant le PALS : toutes les 3 à 5 minutes, l'ERC recommandant pragmatiquement un intervalle de 4 minutes (un cycle sur deux).

Remarques importantes :

• Si l'enfant était déjà sous vasopresseurs avant l'arrêt cardiaque, une administration d'adrénaline peut être réalisée plus précocement, idéalement avant 3 minutes.
• L'adrénaline reste le vasopresseur de référence. Les autres agents (noradrénaline, vasopressine, terlipressine, milrinone) sont réservés à la recherche clinique.

6.2. Antiarythmiques

Amiodarone

• 5 mg/kg IV/IO après le troisième choc.
• Peut être répété en cas de FV/TV persistante (l'administration au 5ᵉ choc reste une interprétation pratique acceptée mais non précisé explicitement dans le texte ERC 2025 pédiatrique).

Les recommandations ERC 2025 ne modifient pas les recommandations antérieures en l'absence de nouvelles preuves.

Lidocaïne

Alternative en cas d'indisponibilité de l'amiodarone :

• 1 mg/kg IV/IO
• Perfusion : 20–50 µg/kg/min si besoin (n'est utilisée qu'après la RACS ou dans un contexte de soins intensifs). Titration progressive selon la réponse hémodynamique.

Magnésium

Indications limitées :

• Torsade de pointes.
• Hypomagnésémie documentée.

➡ Dose : 50 mg/kg IV (max 2 g).

6.3. Bicarbonate de sodium

Les recommandations ERC 2025 déconseillent son administration routinière, sur la base d'analyses montrant une diminution de la survie avec son utilisation en pédiatrie.

Indications exceptionnelles :

• Hyperkaliémie sévère.
• Surdosage d'antidépresseurs tricycliques.
• Acidose métabolique profonde réfractaire confirmée.

6.4. Calcium

Indications rares mais claires :

• Hypocalcémie sévère.
• Hyperkaliémie.
• Intoxication aux inhibiteurs calciques.

Doses usuelles :

• Chlorure de calcium 10 % : 0,2 mL/kg
• Gluconate de calcium 10 % : 0,5 à 1 mL/kg

6.5. Glucose (hypoglycémie)

Nouveauté 2025 :

➡ Correction avec 0,2 g/kg de glucose IV (soit 2 mL/kg de G10 %) pour les enfants en hypoglycémie sévère, ajustement par rapport aux 0,3 g/kg préconisés en 2021.

7. Gestion des rythmes

7.1. Rythmes non choquables : asystolie et AESP

• Adrénaline immédiate
• Reprise rapide des compressions
• Correction systématique des causes HOTT (voir §8)

L'échographie au point d'intervention peut aider au diagnostic (tamponnade, pneumothorax, hypovolémie majeure) si elle ne retarde pas les compressions.

7.2. Rythmes choquables : FV et TV sans pouls

La séquence standard en PALS est :

• Choc 4 J/kg
• Puis compressions pendant 2 minutes (sans réévaluation de l'efficacité)
• Réévaluation
• Choc si nécessaire
• Amiodarone après 3 chocs
• Adrénaline toutes les 3 à 5 min

Les doses élevées jusqu'à 8 J/kg doivent être envisagées après 5 chocs en cas de FV réfractaire.

7.3. Tachycardies avec pouls

7.3.1. Tachycardie supraventriculaire (TSV)

Recommandations ERC 2025 :

• Vagal si stable : Valsalva modifié, immersion du visage dans l'eau froide (nourrisson).
• Adénosine IV rapide :
  • 1ère dose : 0,1 à 0,2 mg/kg (max 6 mg)
  • 2e dose : 0,3 mg/kg (max 12 à 18 mg)
  • Doses suivantes (toutes les 1 à 2 min) : augmentation par paliers jusqu'à 0,5 mg/kg si nécessaire.
• Analyse ECG continue.
• Cardioversion si inefficacité ou instabilité.

7.3.2. Tachycardie à QRS larges

• Considérer vagal (diagnostic).
• Consultation d'un cardiopédiatre recommandée.
• Médicaments possibles : amiodarone, lidocaïne, esmolol, magnésium, procaïnamide.
• Si torsades administrer le magnésium 50 mg/kg.

7.3.3. Cardioversion synchronisée

En état de décompensation circulatoire, réaliser une cardioversion synchronisée en débutant à 1 J/kg, puis en doublant l'énergie à chaque choc jusqu'à atteindre 4 J/kg si nécessaire.

8. Causes réversibles : HOTT

Les recommandations ERC 2025 soulignent l'importance de corriger les causes potentiellement réversibles (HOTT) :

• H : Hypoxie
• O : Obstruction ventilatoire / pneumothorax sous tension
• T : Tamponnade cardiaque
• T : Troubles hydroélectrolytiques (hypokaliémie, hyperkaliémie)

L'échographie ciblée est recommandée si elle n'interrompt pas la RCP.

9. Résumé opérationnel du PALS

Le PALS doit viser en priorité :

• Compressions de haute qualité, sans interruption.
• Ventilation efficace, au BAVU au masque facial ou gestion avancée des voies aériennes.
• FiO₂ 100 % pendant la RCP.
• Adrénaline toutes les 3 à 5 min.
• Défibrillation 4 J/kg, escalade jusqu'à 8 J/kg si réfractaire.
• Amiodarone après 3 chocs.
• Traitement rapide des causes HOTT.

PARTIE III — SOINS POST-RÉANIMATION (POST-RESUSCITATION CARE)

Les soins post-réanimation pédiatriques constituent une étape déterminante après l'obtention d'une RACS. Les recommandations ERC 2025 renforcent considérablement cette section, avec un contenu plus riche que dans les versions précédentes, incluant :

• l'optimisation ABCDE ;
• le contrôle de l'oxygénation, de la ventilation et de l'hémodynamique ;
• la surveillance avancée ;
• la prévention et le traitement des complications ;
• la prise en charge de la famille ;
• les stratégies de pronostic et l'organisation du suivi.

Les lignes directrices insistent sur un message central :

➡ Les premières heures après la RACS sont cruciales pour limiter les lésions cérébrales, optimiser les organes vitaux, prévenir la récidive de l'arrêt et maintenir un environnement favorable à la récupération neurologique.

1. Stabilisation ABCDE initiale

La stabilisation après RACS suit les principes ABCDE décrits dans les recommandations ERC 2025. Les soins doivent commencer immédiatement, sans retard, dans la structure préhospitalière ou hospitalière impliquée.

1.1. Gestion des voies aériennes (A – Airway)

Les recommandations ERC 2025 recommandent d'envisager une intubation trachéale après RACS seulement si l'enfant présente une conscience ou une respiration insuffisante après une amélioration initiale.

Points clés :

• L'intubation n'est pas obligatoire immédiatement après la RACS.
• L'intubation préhospitalière précoce ne montre pas de bénéfice par rapport à une intubation retardée.
• L'intubation doit être réalisée par un professionnel compétent, avec un équipement complet et une surveillance adéquate.

Lorsque l'intubation est réalisée :

• Utiliser une technique structurée, en minimisant les interruptions du débit respiratoire et les épisodes d'hypoxie.
• Vérifier la position par capnographie (ETCO₂) en continu.

1.2. Ventilation et oxygénation (B – Breathing)

Oxygénation

Immédiatement après la RACS :

➡ Utiliser une FiO₂ élevée, jusqu'à pouvoir mesurer une saturation fiable.

Ensuite :

➡ Titrer la FiO₂ pour maintenir une SpO₂ entre 94 et 98 %, afin d'éviter l'hypoxie et l'hyperoxie, cette dernière ayant un impact défavorable moins clairement démontré mais probable.

Éviter les saturations persistantes à 100 %, sauf exceptions :

• intoxication au CO ;
• méthémoglobinémie ;
• anémie sévère.

Ventilation

Pour éviter les lésions liées à la ventilation mécanique :

• Fréquence respiratoire initiale : dans la partie basse de la normale pour l'âge.
  • Nourrisson (< 1 an) : 25 à 30/min
  • Enfant 1 à 5 ans : 20 à 25/min
  • Enfant ≥ 6 ans/adolescent : 12 à 20/min
• Une fois le volume courant mesurable :
  • Vt : 6 à 8 mL/kg ;
  • PEEP : 5 cm H₂O ;
  • éviter les pressions inspiratoires élevées.

L'objectif est une ventilation protectrice, limitant les risques d'hyperventilation, d'hypocapnie, d'atélectasies et de surdistension.

Le recours à un spécialiste en réanimation pédiatrique est recommandé lorsque des besoins ventilatoires complexes sont identifiés.

1.3. Circulation (C – Circulation)

Hémodynamique

Les recommandations ERC 2025 recommandent de viser une pression artérielle moyenne (MAP) ≥ 50e percentile pour l'âge, tout en adaptant la cible au contexte, notamment dans les traumatismes crâniens où des objectifs supérieurs peuvent être nécessaires.

En pratique, cela correspond approximativement à :

• 45 à 50 mmHg chez le nouveau-né ;
• 50 à 55 mmHg chez le nourrisson ;
• 55 à 60 mmHg entre 1 et 2 ans ;
• 60 à 65 mmHg entre 3 et 5 ans ;
• 65 à 70 mmHg chez l'enfant plus grand ;
• ≥ 65 mmHg chez l'adolescent.

Des cibles plus élevées peuvent être nécessaires, notamment en cas de traumatisme crânien.

Surveillance recommandée :

• Monitorage invasif si disponible.
• Évaluation répétée du remplissage, de la perfusion périphérique, de la diurèse.
• Échographie ciblée (POCUS) si elle n'interrompt pas les soins critiques.

Les recommandations ERC rappellent l'importance d'un support circulatoire précoce en cas de dysfonction myocardique ou de syndrome de bas débit, avec l'utilisation de :

• catécholamines (noradrénaline, adrénaline) ;
• inotropes (milrinone dans certains cas) ;
• tout en individualisant la thérapie selon la physiopathologie.

Contrôle des causes réversibles (HOTT)

L'identification des causes réversibles reste un objectif prioritaire. L'échographie peut aider à diagnostiquer :

• un pneumothorax sous tension ;
• une tamponnade ;
• une hypovolémie majeure ;
• une dysfonction ventriculaire aiguë.

1.4. Contrôle de la température (D – Disability)

Les recommandations ERC 2025 recommandent :

• Normothermie contrôlée
• ou
• Hypothermie modérée

➡ Maintenue au moins 24 heures après la RACS.

Éviter impérativement :

• l'hyperthermie pendant 72 heures qui est associée à une augmentation de la mortalité et des séquelles neurologiques.

Lorsque les moyens techniques sont disponibles, un contrôle actif de température est recommandé.

1.5. Neurologie

L'évaluation neurologique précoce doit être répétée :

• score de Glasgow ;
• réactivité pupillaire ;
• mouvements spontanés ;
• surveillance de convulsions.

L'usage de la capnographie, de l'EEG ou des potentiels évoqués somesthésiques (PESS) est intégré dans l'approche multimodale de surveillance.

2. Surveillance avancée

Les recommandations ERC 2025 présentent une approche multimodale intégrée, comprenant :

• Capnographie permanente après intubation.
• SpO₂, ETCO₂.
• Gaz du sang.
• ECG continu.
• Pression artérielle invasive lorsque possible.
• Échographie hémodynamique (POCUS).
• Suivi des lactates et des marqueurs tissulaires.

Le schéma complet des soins post-RACS :

Image dans l'illustration ERC 2025 (Fig. 23)

3. Gestion des convulsions post-RACS

Les convulsions surviennent fréquemment après une RACS et doivent être traitées rapidement.

Les recommandations ERC 2025 recommandent :

• Benzodiazépine IV en première intention (midazolam, lorazépam, diazépam selon disponibilité et protocoles).
• Lévétiracétam comme médication de seconde ligne privilégiée en 2025, remplaçant la phénytoïne en recommandation prioritaire.

Bien que la posologie ne soit pas précisée dans le texte ERC, la dose habituellement utilisée en réanimation pédiatrique est une dose de charge IV de 40 à 60 mg/kg (maximum 4,5 g), administrée en 10 à 15 minutes, avec possibilité de relais par une dose d'entretien 20 à 30 mg/kg/j en 2 à 3 administrations (si poursuite nécessaire).

Aucune prophylaxie antiépileptique systématique n'est recommandée.

4. Évaluation neurologique et pronostic

Les recommandations ERC 2025 rappellent que le pronostic neurologique fiable ne doit pas être établi avant 72 heures, sauf en cas de signes de décès cérébral évident, en raison des confusions possibles liées aux sédations ou à des troubles métaboliques.

Le pronostic doit être multimodal, jamais fondé sur un seul paramètre.

Variables à considérer :

4.1. Variables pré-arrêt

• conditions médicales préexistantes ;
• situation clinique ayant conduit à l'arrêt.

4.2. Variables per-arrêt

• durée de la RCP ;
• premier rythme ;
• délai avant les compressions.

4.3. Variables post-arrêt

• lactates persistants ;
• réactivité pupillaire jour 1 à 6 ;
• ECG ;
• facteurs métaboliques.

4.4. Examens complémentaires recommandés

• EEG continu, idéalement J1 à J2
• potentiels évoqués somesthésiques (PESS)
• Marqueurs neurologiques (NSE, S100B, MBP)
• IRM cérébrale J3 à J5

Les recommandations ERC insistent sur des évaluations répétées pour améliorer la précision du pronostic.

5. Gestion intensive en unité spécialisée

La prise en charge doit idéalement se dérouler dans une unité de réanimation pédiatrique pour les 24 à 72 premières heures, ou dans un service disposant des moyens appropriés lorsque le transfert n'est pas possible.

Actions prioritaires :

• prise en charge de la douleur ;
• prévention du délire ;
• optimisation nutritionnelle précoce ;
• prévention des infections ;
• monitorage rigoureux hémodynamique et respiratoire.

En cas de défaillance persistante ou de RCP prolongée, l'ECPR peut être envisagé selon les capacités des centres.

6. Approche centrée sur la famille

Les recommandations ERC 2025 intègrent une dimension forte de prise en charge familiale, recommandant :

• accès non restreint des parents auprès de l'enfant ;
• communication honnête et claire ;
• implication précoce d'équipes pluridisciplinaires (psychologie, soins palliatifs, assistance sociale).

Les décisions complexes doivent intégrer les souhaits et les valeurs des familles.

7. Orientation post-hospitalière

La récupération après une RACS dépend autant des soins intensifs que du parcours post-hospitalisation.

Recommandations ERC 2025 :

• rééducation précoce, adaptée à l'âge et aux séquelles ;
• évaluation des fonctions cognitives ;
• soutien psychologique ;
• accompagnement scolaire ;
• coordination avec les équipes communautaires.

Les recommandations ERC soulignent la nécessité de systèmes de suivi standardisés.

Résumé de la partie III

Les soins post-RACS doivent :

• Stabiliser ABCDE
• Optimiser l'oxygénation (94 à 98 %), la ventilation (Vt 6 à 8 mL/kg)
• Assurer une hémodynamique appropriée (MAP ≥ 50e percentile)
• Contrôler la température (24 h de normothermie ou hypothermie modérée)
• Surveiller de manière multimodale
• Traiter rapidement les convulsions (BDZ → lévétiracétam)
• Déférer la prédiction neurologique à ≥ 72 heures
• Placer l'enfant dans un parcours réanimatoire et familial structuré.