Réanimation Cardio-Pulmonaire de l'Adulte

PARTIE I — BASIC LIFE SUPPORT (BLS)

1. Adult Basic Life Support (BLS) ou Gestes Élémentaires de Survie

1.1. Reconnaître l'arrêt cardiaque

Les recommandations ERC 2025 renforcent l'importance de la reconnaissance précoce. L'absence de réponse à la stimulation doit conduire à suspecter immédiatement un arrêt cardiaque, même avant d'avoir évalué la respiration ; l'appel au service d'urgence doit être immédiat, l'évaluation respiratoire se faisant pendant que l'appel est en cours.

L'évaluation respiratoire doit distinguer une respiration normale des respirations agonales, du gasp ou du panting (notamment lors d'un arrêt cardiaque survenant pendant ou immédiatement après une activité sportive). Les secouristes sont encouragés à s'appuyer sur l'opérateur de régulation pour confirmer l'anomalie respiratoire.

1.2. Débuter la RCP

Devant un patient qui ne réagit pas, associée à une respiration anormale, la RCP doit être débutée immédiatement.

Paramètres de RCP recommandés :

• Fréquence des compressions : 100 à 120/min
• Profondeur : 5 à 6 cm
• Relâchement complet entre les compressions
• Interruption minimale de l'activité compressive

Les recommandations ERC 2025 rappellent que le massage cardiaque sans ventilation est insuffisant pour la réanimation par un professionnel de santé sauf impossibilité, et qu'il faut maintenir le ratio 30:2 par les équipes médicales.

Les recommandations signalent également que, malgré certaines études, il n'existe pas de preuve isolée robuste permettant de recommander la réanimation cardio-pulmonaire avec le patient dont le buste/la tête est surélevé(e) seul, plutôt qu'en position complètement horizontale. Les recommandations ERC n'intègrent donc pas de modification de la position du patient au cours des gestes élémentaires de survie.

1.3. Défibrillation automatisée externe (DAE)

DAE = Défibrillateur Entièrement Automatique (DEA) + Défibrillateur Semi Automatique (DSA)

Le DAE constitue l'un des éléments centraux de la chaîne de survie, en particulier dans les rythmes choquables (FV/pVT). Les recommandations ERC 2025 réaffirment que la mise en œuvre d'un DAE doit être réalisée dès que l'appareil est disponible, même par des témoins non professionnels, et sans attendre l'arrivée des secours médicalisés.

Mise en place immédiate du DAE

Dès qu'un DAE est accessible :

• l'appareil doit être apporté auprès du patient sans retarder les compressions thoraciques ;
• les compressions ne doivent être interrompues que pour placer les électrodes le plus rapidement possible ;
• l'allumage du DAE, le branchement et la pose des électrodes doivent être réalisés en parallèle des compressions (si plusieurs intervenants sont présents).

L'objectif est de réduire au maximum le délai entre l'effondrement et le premier choc, déterminant pour la survie.

Pose des électrodes

Les électrodes doivent être positionnées selon les schémas habituels :

• antérolatéral (sous la clavicule droite/ligne axillaire gauche) ;
• ou antéropostérieur si l'accès thoracique est limité (obésité, matériel, espace restreint).

Les recommandations ERC 2025 rappellent qu'un positionnement correct est essentiel à l'efficacité du choc.

Analyse du rythme et délivrance du choc

Une fois les électrodes posées :

• le DAE analyse automatiquement le rythme ;
• les compressions doivent être immédiatement reprises dès la fin de l'analyse ;
• si un choc est indiqué, s'assurer que personne ne touche la victime puis appuyer sur le bouton (ou laisser le DAE déclencher automatiquement selon le modèle).

Le choc doit être suivi immédiatement des compressions, sans attendre de réanalyse du rythme et sans vérifier les signes de circulation.

Interruption minimale des compressions

Les recommandations 2025 insistent :

• les interruptions doivent être limitées à quelques secondes ;
• ne jamais arrêter les compressions lors de l'installation du matériel ou lors de l'allumage du DAE ;
• reprendre dès que possible après le choc, même si le patient présente des mouvements.

Les compressions ne sont interrompues que lors de l'analyse du rythme, de la délivrance du choc, ou si le patient montre des signes indiscutables de réveil.

Guidage par le DAE

Les DAE modernes délivrent :

• des instructions vocales (compression, ventilation, choc) ;
• des alertes en cas de compression insuffisante ou de nécessité de relais ;
• des conseils d'action adaptés au contexte.

Les recommandations ERC 2025 rappellent que le témoin doit suivre les instructions vocales, même sans formation spécifique.

Relais entre intervenants

Si plusieurs personnes sont présentes :

• un intervenant réalise les compressions ;
• un autre installe le DAE ;
• les rôles doivent être échangés toutes les 2 minutes ou dès apparition de fatigue.

Cas particuliers

• Environnement humide : essuyer rapidement le thorax, mais ne pas retarder la défibrillation.
• Implants (pacemaker, DAI) : électrode placée à au moins 8 cm de l'implant.
• Poitrine très pileuse : raser rapidement si le DAE ne détecte pas le rythme (deuxième paire de patchs recommandée).
• Hypothermie sévère : défibrillation autorisée (la recommandation d'attendre jusqu'à 30 °C n'existe plus).

Résumé opérationnel

• Appliquer un DAE dès qu'il est disponible.
• Interrompre les compressions le moins possible.
• Poser les électrodes et laisser le DAE guider la conduite.
• Reprendre les compressions immédiatement après chaque choc.
• Suivre strictement les instructions vocales du DAE.

1.4. Populations spécifiques

Les recommandations ERC 2025 renforcent la prise en compte de plusieurs populations particulières, tout en soulignant que la RCP standard reste applicable sans modification systématique (compressions 100 à 120/min, profondeur 5 à 6 cm, relâchement complet, ratio 30:2 si ventilations).

Patients obèses

• Les compressions doivent suivre les mêmes cibles que chez le sujet non obèse.
• S'assurer d'un positionnement correct et d'une profondeur adéquate ; l'utilisation d'un dispositif de rétroaction (CPR feedback device) évaluant la qualité de la RCP est recommandée.
• Importance d'un nombre suffisant d'intervenants pour permettre des relais fréquents.

Arrêt cardiaque après effort ou chez le sportif

• Respiration anormale ou superficielle (panting) peut être confondue avec des mouvements respiratoires normaux.
• Toute respiration douteuse doit être considérée comme anormale → débuter immédiatement la RCP.
• Importance de ne pas retarder l'analyse du rythme et le choc précoce.

Environnements à ressources limitées ou à domicile

• Rôle essentiel du régulateur pour guider la RCP téléphonique.
• Importance d'un DAE accessible, y compris en contexte non médicalisé.
• Mise en avant de l'idée que tout témoin peut initier la RCP.

Secouristes non professionnels et témoins

• Les recommandations ERC 2025 renforcent le rôle du régulateur dans l'identification de l'arrêt (respiration agonique, absence de réponse).
• Les témoins peuvent commencer immédiatement des compressions thoraciques guidées par téléphone.
• Le message clé est : « Toute personne peut apprendre et réaliser une RCP ».

1.5. Intégration de la notion de RCP de qualité (Quality CPR)

Les recommandations ERC 2025 ne présentent plus la « RCP de qualité » comme un chapitre isolé, mais comme un principe transversal intégré dans chaque étape du BLS.

Paramètres de qualité intégrés dans toutes les étapes du BLS

• Fréquence : 100 à 120/min
• Profondeur : 5 à 6 cm
• Permettre un relâchement complet du thorax après chaque compression
• Minimiser les interruptions (< 5 secondes autant que possible)
• Relais toutes les 2 minutes ou plus tôt si fatigue
• Débuter les compressions dès la reconnaissance de l'arrêt

Retour d'information en temps réel (feedback)

Les recommandations ERC 2025 encouragent l'utilisation d'un dispositif de rétroaction s'il est disponible :

• indicateurs de profondeur, fréquence, relâchement complet du thorax, régularité, interruptions
• améliore la qualité globale → impact direct sur la survie

Cela devient une recommandation forte lorsque ces systèmes sont disponibles sur les défibrillateurs.

Organisation des secours pour optimiser la qualité

Les changements 2025 intègrent la notion que la qualité de la RCP dépend de :

• la reconnaissance précoce par le témoin ;
• la guidance active du régulateur ;
• l'arrivée rapide de premiers intervenants formés (professionnels ou non, bon samaritain) ;
• l'accès immédiat à un DAE.

Le système doit être organisé pour réduire au maximum le délai « collapsus → premières compressions / premier choc ».

Ventilations selon les compétences du secouriste

• Témoins non formés : compressions seules, sans pause.
• Secouristes formés : ratio 30:2.

L'objectif est de maintenir la qualité des compressions, même lorsque des ventilations sont réalisées.

PARTIE II — ADULT ADVANCED LIFE SUPPORT (ALS)

1. Advanced Life Support (ALS) ou Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée

Les recommandations ERC 2025 placent au centre l'idée que l'efficacité de la réanimation cardio-pulmonaire avancée repose sur l'exécution précoce des gestes avancés (spécialisés ou médicalisés), en continuité parfaite avec les gestes élémentaires de survie (BLS).

1.1. Algorithme général

L'algorithme 2025 est structuré autour de trois piliers :

• RCP continue (30:2 ou compressions continues après intubation)
• Défibrillation rapide
• Administration adaptée d'adrénaline et d'amiodarone selon le rythme

1.2. Défibrillation

Position des électrodes

Le positionnement antéro-latéral optimal est réaffirmé ; les recommandations 2025 mettent un accent particulier sur l'importance de la localisation correcte du patch apical (latéral) pour maximiser le champ électrique.

Fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans pouls (FV/pTV)

Délivrer un choc électrique externe dès que le rythme est FV/pTV confirmé, puis reprise immédiate des compressions pendant 2 minutes (sans vérifier l'efficacité du choc électrique sur le rythme) et réévaluation du rythme toutes les 2 minutes : un choc est délivré toutes les 2 minutes, si la FV/pTV persiste.

Fibrillation ventriculaire réfractaire

La FV réfractaire est définie comme une FV persistante après trois chocs efficaces (choc délivré correctement).

Deux stratégies sont proposées :

• Vector Change : changement de positionnement pour adopter un placement antéro-postérieur, une fois vérifié que l'APEX latéral était correctement placé initialement.
• Double Défibrillation Séquentielle (DSD) : option à connaître, à n'envisager qu'en cas de FV réfractaire, après au moins 3 chocs. Elle doit rester un recours secondaire, lorsque les stratégies standard ont échoué. Elle ne dispense pas d'un renforcement de la qualité de la RCP (compressions de haute qualité, défibrillations standard, médicaments, traitement des causes réversibles) comme priorité absolue. Si elle est utilisée, la faire dans des conditions proches de celles des études-clés, notamment avec un seul opérateur qui active les deux défibrillateurs en séquence pour minimiser les interruptions de compressions.

1.3. Airway Management et Ventilation

Ventilation pendant la RCP

Les recommandations ERC 2025 insistent sur l'importance d'assurer une ventilation réellement efficace, en particulier au ballon à valve unidirectionnelle (BAVU) avec masque facial :

• Utiliser une technique à deux opérateurs (quatre mains) si nécessaire.
• Optimiser le positionnement des voies aériennes.
• Assurer une élévation thoracique visible à chaque insufflation.

Choix du dispositif

Les recommandations ERC 2025 indiquent que lorsqu'un dispositif supraglottique est utilisé, l'i-gel est préférable au tube laryngé (meilleure performance globale).

Confirmation de l'intubation

La capnographie (ETCO₂) sur au moins cinq cycles respiratoires doit obligatoirement confirmer la position trachéale du tube (une absence de trace doit faire suspecter une intubation œsophagienne).

Ventilation sous respirateur

En cas d'utilisation d'un ventilateur :

• Mode volume-contrôlé ou pression régulée
• Volume courant : 6 à 8 mL/kg (de poids prédit)
• FiO₂ : 1.0
• Fréquence : 10/min
• PEEP : 0 à 5 cmH₂O
• Déclenchement inspiratoire désactivé
• Pression maximale : 60 à 70 cmH₂O

1.4. Médicaments

Adrénaline

• Rythmes non choquables (PEA/asystolie) : administrer dès que possible, puis toutes les 3 à 5 min
• Rythmes choquables (FV/pTV) : après le 3e choc, puis toutes les 3 à 5 minutes (comme en PEA/asystolie), ce qui correspond à toutes les deux séquences de RCP de 2 minutes, tant que le patient reste en rythme choquable.

Les recommandations ERC 2025 précisent que lorsque le patient dispose d'un monitorage invasif, des bolus titrés (50 à 100 µg) peuvent remplacer les 1 mg en cas d'arrêt intrahospitalier avec monitorage continu, afin de guider la réponse hémodynamique et limiter les effets délétères d'une hyperstimulation adrénergique.

Amiodarone

• 300 mg IV après le 3e choc électrique externe
• Puis 150 mg supplémentaires en cas de nouvelle récidive, après le 5e choc électrique externe

En pratique opérationelle (VF/pVT – ERC 2025)

• Choc 1 → Reprise immédiate de la RCP pendant 2 min
• Choc 2 → RCP 2 min
• Choc 3 → Adrénaline 1 mg + Amiodarone 300 mg + RCP 2 min
• Choc 4 → Poursuite de la stratégie de défibrillation (Vector change ou Double défibrillation séquentielle) + RCP 2 min
• Choc 5 → 2ᵉ dose d'adrénaline (1 mg) + Amiodarone 150 mg (dose supplémentaire) + RCP 2 min
• Choc 6 → RCP 2 min + adrénaline poursuivie toutes les 3 à 5 min

Médicaments non recommandés

Les recommandations ERC 2025 déconseillent la routine de :

• Calcium
• Bicarbonate
• Corticostéroïdes

hors indications spécifiques (hyperkaliémie, intoxication aux inhibiteurs calciques, acidose documentée sévère…).

1.5. Accès vasculaire

• IV en premier intention
• IO si IV non obtenu au bout de 2 tentatives rapides.

1.6. Surveillance physiologique pendant la RCP

Les recommandations ERC 2025 insistent sur l'usage des données physiologiques pour adapter les manœuvres chez les patients monitorés (intrahospitalier) :

• ETCO₂ cible : ≥ 25 mmHg (≥ 3.3 kPa)
• Pression artérielle diastolique ≥ 30 mmHg pour une probabilité améliorée de Reprise d'une Activité Circulatoire Spontanée (RACS).

(Bénéfice surtout démontré en contexte monitoré intrahospitalier)

PARTIE III — POST-RESUSCITATION CARE

1. Post-Resuscitation Care ou Soins Post-Réanimation

Les recommandations ERC-ESICM 2025 soulignent que les soins post-RACS font partie intégrante de la réanimation. Ils visent à stabiliser l'hémodynamique, prévenir l'agression cérébrale post-anoxique et identifier la cause de l'arrêt.

1.1. Diagnostic de la cause

Les recommandations ERC 2025 recommandent :

• Si sus-décalage ST : coronarographie immédiate
• Sans ST+ mais forte suspicion d'étiologie coronaire : coronarographie urgente
• En absence d'indication coronarographique claire : priorité à un scanner corps entier avec angioscanner pulmonaire (tête-cou-thorax-abdomen-bassin) pour rechercher une cause extracardiaque ou des complications post-RACS (hémorragie, dissection, EP…).

1.2. Airway, oxygénation, ventilation

Oxygénation

Dès la RACS :

• O₂ initialement 100 %
• puis titration pour atteindre SpO₂ 94 à 98 % ou PaO₂ 75 à 100 mmHg (10 à 13 kPa).

Les recommandations ERC 2025 soulignent la fiabilité réduite de la SpO₂ chez les patients à peau sombre et recommandent une surveillance artérielle plus rapprochée dans ce contexte.

Ventilation

• Maintenir une normocapnie : PaCO₂ 35 à 45 mmHg (4.7 à 6.0 kPa)

Une vigilance accrue est nécessaire chez les patients en hypothermie, car les gaz du sang corrigés pour la température tendent à afficher une PaCO₂ artificiellement abaissée. Cette baisse peut conduire à une hypocapnie iatrogène, susceptible de provoquer une vasoconstriction cérébrale. Une attention particulière est donc recommandée pour éviter une ventilation excessive.

1.3. Hémodynamique

Les recommandations ERC 2025 recommandent :

• MAP ≥ 65 mmHg, guidée par la clinique, la diurèse et l'évolution du taux de lactate (plage de pression artérielle optimale individualisée). Bien que la MAP ≥ 65 mmHg soit recommandée comme seuil minimal après une RACS, la pression réellement optimale varie selon les patients. Elle doit être définie en fonction de la perfusion d'organes (diurèse, lactates), de l'état neurologique, et des données hémodynamiques disponibles. L'objectif est de maintenir la MAP dans une zone où la perfusion cérébrale est assurée, en tenant compte des particularités physiologiques (âge, comorbidités, altération de l'autorégulation).
• Correction active des troubles du rythme péri-RACS (FV, TV instable, tachycardies supraventriculaires rapides), en s'appuyant davantage qu'en 2021 sur la cardioversion synchronisée chez les patients instables.

1.4. Contrôle de la température

Les recommandations ERC 2025 modifient profondément l'approche :

L'objectif n'est plus une hypothermie ciblée 32 à 36 °C, mais la prévention stricte de l'hyperthermie, définie comme ≥ 37.5 °C (au moins pendant 72 h post-RACS).

1.5. Prévention des crises et EEG

L'EEG est recommandé dans les premières 24 h.

Selon les recommandations ERC 2025, un patient présentant des myoclonies mais dont l'EEG demeure favorable ne doit pas être considéré d'emblée comme ayant un pronostic irrémédiablement compromis : une fenêtre de réveil de plusieurs jours est appropriée avant de conclure à un pronostic défavorable.

Timing des explorations neurologiques :

• Scanner cérébral précoce en cas de suspicion de cause non cardiaque ou de comorbidité intracrânienne
• Potentiels évoqués somesthésiques (PESS) recommandés à ≥ 72 h pour la prédiction du pronostic, intégrés dans une approche multimodale (EEG, clinique, biomarqueurs).

1.6. Réhabilitation précoce

Les recommandations ERC 2025 développent l'importance de la mobilisation précoce en réanimation, de la prévention du delirium, des journaux de réanimation, et du rôle des « co-survivants » (famille, proches) dans la récupération fonctionnelle du patient.

Tableau récapitulatif des principales valeurs cibles (ERC 2025)

Conclusion

Les recommandations ERC 2025 renforcent l'importance de l'intégration complète du BLS, ALS et Post-RACS dans une chaîne unique de prise en charge.

Les nouveautés majeures portent sur :

• une reconnaissance plus rapide de l'arrêt cardiaque ;
• une actualisation des stratégies de défibrillation (vector change) ;
• un renforcement de l'importance des paramètres physiologiques en cours de RCP ;
• une réorientation majeure du contrôle de la température ;
• et un développement marqué de la prise en charge post-réanimation qui comporte désormais l'imagerie précoce et une réhabilitation conduite selon un protocole structuré.