Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation.
Cheskes S, Verbeek PR, Drennan IR, McLeod SL, Turner L, Pinto R, Feldman M, Davis M, Vaillancourt C, Morrison LJ, Dorian P, Scales DC. N Engl J Med. 2022;387[21]:1947-1956
Keywords:
Adult; Humans; Canada; Defibrillators; Electric Countershock; Out-of-Hospital Cardiac Arrest; Ventricular Fibrillation; Cross-Over Studies; Cluster Analysis
Background: Despite advances in defibrillation technology, shock-refractory ventricular fibrillation remains common during out-of-hospital cardiac arrest. Double sequential external defibrillation (DSED; rapid sequential shocks from two defibrillators) and vector-change (VC) defibrillation (switching defibrillation pads to an anterior-posterior position) have been proposed as defibrillation strategies to improve outcomes in patients with refractory ventricular fibrillation.
Methods: We conducted a cluster-randomized trial with crossover among six Canadian paramedic services to evaluate DSED and VC defibrillation as compared with standard defibrillation in adult patients with refractory ventricular fibrillation during out-of-hospital cardiac arrest. Patients were treated with one of these three techniques according to the strategy that was randomly assigned to the paramedic service. The primary outcome was survival to hospital discharge. Secondary outcomes included termination of ventricular fibrillation, return of spontaneous circulation, and a good neurologic outcome, defined as a modified Rankin scale score of 2 or lower (indicating no symptoms to slight disability) at hospital discharge.
Results: A total of 405 patients were enrolled before the data and safety monitoring board stopped the trial because of the coronavirus disease 2019 pandemic. A total of 136 patients (33.6%) were assigned to receive standard defibrillation, 144 (35.6%) to receive VC defibrillation, and 125 (30.9%) to receive DSED. Survival to hospital discharge was more common in the DSED group than in the standard group (30.4% vs. 13.3%; relative risk, 2.21; 95% confidence interval [CI], 1.33 to 3.67) and more common in the VC group than in the standard group (21.7% vs. 13.3%; relative risk, 1.71; 95% CI, 1.01 to 2.88). DSED but not VC defibrillation was associated with a higher percentage of patients having a good neurologic outcome than standard defibrillation (relative risk, 2.21 [95% CI, 1.26 to 3.88] and 1.48 [95% CI, 0.81 to 2.71], respectively).
Conclusions: Among patients with refractory ventricular fibrillation, survival to hospital discharge occurred more frequently among those who received DSED or VC defibrillation than among those who received standard defibrillation. (Funded by the Heart and Stroke Foundation of Canada; DOSE VF ClinicalTrials.gov number, NCT04080986.).
Conclusion (proposition de traduction) : Chez les patients présentant une fibrillation ventriculaire réfractaire extra-hospitalière, la double défibrillation séquentielle ou la défibrillation antéro-postérieure (vector-change défibrillation) était associée à une probabilité plus élevée de survie avec bon pronostic neurologique que la défibrillation standard (antéro-latérale).
Commentaire : Dans cette étude randomisée, la double défibrillation séquentielle et la défibrillation antéro-postérieure (vector-change défibrillation) ont amélioré la survie neurologiquement favorable par rapport à la défibrillation standard chez les patients en fibrillation ventriculaire réfractaire. Ces stratégies semblent offrir un bénéfice clinique tangible, bien que leur mise en œuvre nécessite des ressources supplémentaires, une formation spécifique et une coordination opérationnelle rigoureuse.
Il s’agit d’un essai randomisé pragmatique en grappes, mené au Canada, incluant 405 patients en fibrillation ventriculaire réfractaire. Trois stratégies étaient comparées : défibrillation standard, défibrillation antéro-postérieure, et double défibrillation séquentielle. Le critère principal était la survie avec bon pronostic neurologique (CPC 1–2). La méthodologie est robuste (randomisation par périodes, analyse en intention de traiter), mais l’essai a été interrompu précocement, ce qui limite la puissance statistique et expose à un risque de surestimation de l’effet. Les résultats montrent un bénéfice significatif des deux stratégies alternatives, particulièrement marqué pour la double défibrillation séquentielle. Sur le plan pratique, cet essai fournit l’une des rares preuves cliniques d’une intervention améliorant réellement la survie neurologique dans la FV réfractaire. Toutefois, sa transposition nécessite deux défibrillateurs, une formation spécifique des équipes et une organisation fluide pour éviter toute interruption prolongée de la RCP.
Lorsque les chocs standards échouent, la fibrillation ventriculaire devient une impasse thérapeutique. Cet essai montre qu’en modifiant la manière de délivrer l’énergie – soit en changeant l’orientation des électrodes, soit en administrant deux chocs successifs à partir de deux défibrillateurs – il est possible de restaurer une activité cardiaque efficace chez un nombre significatif de patients. L’intérêt de la double défibrillation séquentielle ne tient pas à une innovation technologique complexe, mais à une utilisation différente d’outils déjà disponibles. Le message est clair : dans la FV réfractaire, la stratégie compte autant que la puissance du choc. Reste désormais à définir comment intégrer cette approche dans les systèmes de soins réels, sans compromettre la continuité des compressions ni la sécurité des intervenants.
Proposé par le docteur Didier THIERCELIN
Commentaire : Dans cette étude randomisée, la double défibrillation séquentielle et la défibrillation antéro-postérieure (vector-change défibrillation) ont amélioré la survie neurologiquement favorable par rapport à la défibrillation standard chez les patients en fibrillation ventriculaire réfractaire. Ces stratégies semblent offrir un bénéfice clinique tangible, bien que leur mise en œuvre nécessite des ressources supplémentaires, une formation spécifique et une coordination opérationnelle rigoureuse.
Il s’agit d’un essai randomisé pragmatique en grappes, mené au Canada, incluant 405 patients en fibrillation ventriculaire réfractaire. Trois stratégies étaient comparées : défibrillation standard, défibrillation antéro-postérieure, et double défibrillation séquentielle. Le critère principal était la survie avec bon pronostic neurologique (CPC 1–2). La méthodologie est robuste (randomisation par périodes, analyse en intention de traiter), mais l’essai a été interrompu précocement, ce qui limite la puissance statistique et expose à un risque de surestimation de l’effet. Les résultats montrent un bénéfice significatif des deux stratégies alternatives, particulièrement marqué pour la double défibrillation séquentielle. Sur le plan pratique, cet essai fournit l’une des rares preuves cliniques d’une intervention améliorant réellement la survie neurologique dans la FV réfractaire. Toutefois, sa transposition nécessite deux défibrillateurs, une formation spécifique des équipes et une organisation fluide pour éviter toute interruption prolongée de la RCP.
Lorsque les chocs standards échouent, la fibrillation ventriculaire devient une impasse thérapeutique. Cet essai montre qu’en modifiant la manière de délivrer l’énergie – soit en changeant l’orientation des électrodes, soit en administrant deux chocs successifs à partir de deux défibrillateurs – il est possible de restaurer une activité cardiaque efficace chez un nombre significatif de patients. L’intérêt de la double défibrillation séquentielle ne tient pas à une innovation technologique complexe, mais à une utilisation différente d’outils déjà disponibles. Le message est clair : dans la FV réfractaire, la stratégie compte autant que la puissance du choc. Reste désormais à définir comment intégrer cette approche dans les systèmes de soins réels, sans compromettre la continuité des compressions ni la sécurité des intervenants.