Bibliographie du mois

Neurological outcomes with hypothermia versus normothermia in patients with moderate initial illness severity following resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest: protocol for a multicentre randomised controlled trial (R-CAST OHCA).

Naito H, Nishikimi M, Okada Y, Maeyama H, Kiguchi T, Yorifuji T, Nishida K, Matsui S, Kuroda Y, Nishiyama K, Iwami T, Nakao A, JAAM R-CAST OHCA Trial Group. BMJ Open. 2025;15[8]:e101809

DOI: 10.1136/bmjopen-2025-101809

Keywords: Humans; Hypothermia, Induced; Out-of-Hospital Cardiac Arrest; Single-Blind Method; Cardiopulmonary Resuscitation; Multicenter Studies as Topic; Post-Cardiac Arrest Syndrome; Severity of Illness Index; Randomized Controlled Trials as Topic; Treatment Outcome; Female; Male; Cardiopulmonary Resuscitation; Death, Sudden, Cardiac; Emergency Service, Hospital; INTENSIVE & CRITICAL CARE

Introduction: Temperature control is a fundamental intervention for neuroprotection following resuscitation from cardiac arrest. However, evidence regarding the efficacy of hypothermia in post-cardiac arrest syndrome (PCAS) remains unclear. Retrospective studies suggest that the clinical effectiveness of hypothermia may depend on the severity of PCAS. The R-CAST OHCA trial aims to compare the efficacy of hypothermia versus normothermia in improving 30-day neurological outcomes in patients with moderately severe PCAS following out-of-hospital cardiac arrest.

Methods and analysis: The multicentre, single-blind, parallel-group, superiority, randomised controlled trial (RCT) is conducted with the participation of 35 emergency and critical care centres and/or intensive care units at academic and non-academic hospitals. The study enrols moderately severe PCAS patients, defined as those with a revised post-Cardiac Arrest Syndrome for induced Therapeutic Hypothermia score of 5.5-15.5. A target number of 380 participants will be enrolled. Participants are randomised to undergo either hypothermia or normothermia within 3 hours after return of spontaneous circulation. Patients in the hypothermia group are cooled and maintained at 34°C until 28 hours post-randomisation, followed by rewarming to 37°C at a rate of 0.25°C/hour. Patients in the normothermia group are maintained at normothermia (36.5°C-37.7°C). Total periods of intervention, including the cooling, maintenance and rewarming phases, will occur 40 hours after randomisation. Other treatments for PCAS can be determined by the treating physicians. The primary outcome is a favourable neurological outcome, defined as Cerebral Performance Category 1 or 2 at 30 days after randomisation and compared using an intention-to-treat analysis.

Ethics and dissemination: This study has been approved by the Okayama University Graduate School of Medicine, Dentistry and Pharmaceutical Sciences and Okayama University Hospital, Ethics Committee (approval number: R2201-001). Written informed consent is obtained from all participants or their authorised surrogates. Results will be disseminated via publications and presentations.

Trial registration number: JRCT1062220035.

Conclusion (proposition de traduction) : L’essai R-CAST OHCA évaluera l’efficacité de l’hypothermie chez les patients présentant un syndrome post-arrêt cardiaque de sévérité modérée. Les résultats attendus devraient permettre de déterminer si la prise en charge thermique doit être adaptée en fonction de la gravité clinique et contribuer au débat actuel sur la stratégie optimale de contrôle de la température après un arrêt cardiaque.

Commentaire : Ce protocole décrit un essai randomisé multicentrique méthodologiquement solide, ciblant volontairement une population intermédiaire souvent négligée dans les grandes études sur la gestion de la température : les patients présentant un syndrome post-arrêt cardiaque de sévérité modérée, définie par le score rCAST. Le choix d’un critère principal neurologique à 30 jours, l’aveugle des évaluateurs, la randomisation stratifiée et le dimensionnement statistique rigoureux renforcent la crédibilité du futur signal clinique. L’intérêt majeur de ce travail est conceptuel : plutôt que de comparer une fois de plus hypothermie et normothermie dans une population hétérogène, il propose une approche « stratifiée », fondée sur la gravité initiale. L’hypothèse sous-jacente est que les bénéfices potentiels de l’hypothermie pourraient être masqués dans les essais globaux par l’inclusion de patients trop peu sévères ou, à l’inverse, déjà irréversiblement atteints.
En pratique, cet essai pourrait aider à sortir du débat binaire « hypothermie oui/non » pour aller vers une médecine post-arrêt cardiaque plus personnalisée, intégrant la sévérité physiologique, les marqueurs biologiques précoces et le pronostic neurologique attendu. Même sans résultats disponibles, cet article a une vraie valeur pour la réflexion clinique car il formalise une évolution majeure du raisonnement : adapter les stratégies neuroprotectrices au profil du patient plutôt que d’appliquer des cibles thermiques uniformes.

Proposé par le docteur Didier THIERCELIN

Quantitative effects of mechanical cardiopulmonary resuscitation devices in rural American emergency medical services: a retrospective cohort study.

King PH, Bahalkeh E. Int J Emerg Med. 2025;18[1]:151

DOI: 10.1186/s12245-025-00920-5

Keywords: Cardiac arrest; Mechanical CPR; Prehospital; Resuscitation

Background: Emergency medical service agencies increasingly utilize medical devices which perform external chest compressions during cardiac arrest. Due to the unique staffing and budget considerations of the rural emergency medical services environment, an investigation of mechanical cardiopulmonary resuscitation in this setting is warranted. Studying the effects of new technologies in the rural environment promotes improvement of the standard of rural prehospital care. This study evaluated the effect of mechanical cardiopulmonary resuscitation use on rural out-of-hospital cardiac arrest performance measures.

Methods: Five hundred eighty-five rural cardiac arrests were assessed from National Emergency Medical Services Information System 2017-2019 data. Using both linear and logistic multivariate regression analysis, the effect of mechanical cardiopulmonary resuscitation on the incidence of a return of spontaneous circulation, the first defibrillation interval, and the first cardiac epinephrine administration interval was assessed.

Results: In rural cardiac arrest with initial presentation of a shockable rhythm, the use of mechanical cardiopulmonary resuscitation devices delayed initial defibrillation by 21.5% (p < 0.05). A 15.1% (p < 0.05) delay in first administration of epinephrine was also found when mechanical cardiopulmonary resuscitation was used. Incidence of return of spontaneous circulation was unchanged between manual and mechanical cardiopulmonary resuscitation conditions.

Conclusions: Current rural mechanical cardiopulmonary resuscitation device use can have a negative effect on prompt delivery of vital interventions. Our findings suggest that improvements to equipment training may help remedy improper utilization of mechanical cardiopulmonary resuscitation devices. Delaying application of mechanical cardiopulmonary resuscitation devices until time-sensitive interventions are complete may result in a better standard of care. Proper use of mechanical cardiopulmonary resuscitation devices may help to overcome inherent difficulties faced by rural prehospital clinicians.

Conclusion (proposition de traduction) : Alors que l’utilisation des dispositifs de RCP mécanique continue de se développer dans les services d’urgence ruraux, il est essentiel de s’assurer que ces outils sont employés conformément aux bonnes pratiques de prise en charge de l’arrêt cardiaque extra-hospitalier. Des recommandations locales claires et spécifiques devraient être mises en place afin de définir des objectifs de soins explicites et des délais adaptés. La RCP manuelle et les interventions prioritaires de l’arrêt cardiaque ne doivent pas être retardées ou remplacées d’emblée par la RCP mécanique. Les instances médicales régionales ou étatiques pourraient proposer des lignes directrices précises pour encadrer l’intégration de ces dispositifs. Les services disposant de capacités d’analyse de données pourraient également surveiller leurs propres pratiques afin d’identifier et corriger d’éventuelles dérives. Les tendances observées dans cette étude devront être suivies à mesure que la RCP mécanique se diffuse dans les zones rurales.

Commentaire : Cette étude rétrospective, fondée sur les données nationales NEMSIS (2017–2019), offre un éclairage précieux sur l’impact réel de la RCP mécanique dans un contexte rural, souvent peu représenté dans la littérature. L’analyse multivariée montre que, chez les patients présentant un rythme choquable, l’utilisation de dispositifs mécaniques est associée à des retards significatifs de la défibrillation (+21,5 %) et de l’administration d’adrénaline (+15,1 %), sans amélioration du taux de ROSC. Autrement dit, la technologie censée optimiser la qualité des compressions semble, dans la pratique, ralentir l’accès aux gestes réellement déterminants dans la phase précoce de la réanimation. Le travail met aussi en évidence l’effet bénéfique constant de la RCP par les témoins, qui raccourcit les délais de défibrillation et de traitement.
L’intérêt majeur de cet article est de rappeler que la performance d’un système de réanimation dépend d’abord de la hiérarchisation des priorités : compressions efficaces, choc rapide, adrénaline précoce. Les dispositifs mécaniques ne sont utiles que lorsqu’ils s’intègrent sans perturber cette séquence. Dans les environnements ruraux, où les ressources humaines sont limitées et les temps de réponse prolongés, ces appareils peuvent être pertinents pour l’extraction ou le transport, mais leur mise en place trop précoce peut paradoxalement nuire à la qualité globale de la prise en charge. L’étude plaide ainsi pour une utilisation raisonnée, encadrée par des protocoles clairs et une formation spécifique, plutôt qu’une adoption technologique systématique.

Proposé par le docteur Didier THIERCELIN

Intraosseous route is associated with prolonged epinephrine-to-ROSC interval in out-of-hospital cardiac arrest.

Hubble MW, Taylor S, Martin M, Houston S, Kaplan GR, Kearns RD. Ir J Med Sci. 2025;194[4]:1453-1460

DOI: 10.1007/s11845-025-03979-4

Keywords: Humans; Epinephrine; Male; Out-of-Hospital Cardiac Arrest; Female; Retrospective Studies; Aged; Middle Aged; Infusions, Intraosseous; Cardiopulmonary Resuscitation; Administration, Intravenous; Time Factors; Vasoconstrictor Agents; Cardiac arrest; Cardiopulmonary resuscitation; Emergency medical services; Epinephrine; Paramedic

Background: Prolonged resuscitation is associated with poor patient outcomes. While the importance of bystander CPR and early defibrillation is well-known, the role of other components affecting resuscitation duration is less well-established. We postulated that first-dose intraosseous (IO) epinephrine would prolong the pressor-to-ROSC interval compared to intravenous (IV) drug administration.

Aims: To describe the relationship between first epinephrine administration route and pressor-to-ROSC intervals.

Methods: A retrospective analysis of the 2020 ESO Data Collaborative Annual Research dataset was conducted among adults who experienced non-traumatic, bystander-witnessed arrests. A Cox proportional hazard model was used to determine the influence of first epinephrine route on the pressor-to-ROSC interval. End-of-event was defined as ROSC, field termination of resuscitation, or hospital arrival without ROSC, with right censoring of the latter group.

Results: Overall, 9351 patients were included for analysis, of which 63.9% were males. The mean age of participants was 65.3(± 15.5) years and presumed cardiac etiology was present in 82.7% of arrests. An initial shockable rhythm was present in 27.1%, while 29.7% received bystander CPR and 39.7% attained ROSC. The mean pressor-to-ROSC interval was 13.21(± 9.65), 14.86 (± 10.89), and 14.42 (± 10.52) minutes for the intravenous, tibial IO, and humeral IO routes, respectively (p < 0.001). First epinephrine administration via the tibial or humeral IO route was associated with a decreased hazard of ROSC compared to the IV route (HR = 0.78, p < 0.001 and HR = 0.86, p = 0.01 per minute, respectively).

Conclusions: These data suggest that the tibial and humeral IO routes of first epinephrine administration were associated with marginally prolonged resuscitation duration after drug administration and decreasing hazard of ROSC.

Conclusion (proposition de traduction) : Ces données suggèrent que l’administration initiale d’adrénaline par voie intra-osseuse tibiale ou humérale est associée à une durée de réanimation légèrement plus longue après l’injection et à une diminution de la probabilité de retour à une circulation spontanée (RACS) par rapport à la voie intraveineuse.

Commentaire : Cette large étude observationnelle américaine, fondée sur plus de 9 000 arrêts cardiaques extrahospitaliers témoins et non traumatiques, montre que l’adrénaline administrée par voie intra-osseuse (tibiale ou humérale) est associée à un délai plus long jusqu’au retour à une circulation spontanée (RACS) et à une probabilité légèrement moindre de récupération de circulation comparativement à la voie intraveineuse. La méthodologie repose sur une analyse de survie (modèle de Cox) ajustée sur des facteurs clés comme le délai d’administration, le rythme initial, la RCP par témoins et l’étiologie. Bien que rétrospective, l’étude bénéficie d’une taille d’échantillon importante et d’un contrôle statistique robuste. Elle suggère que l’avantage théorique de rapidité d’accès de la voie intra-osseuse ne se traduit pas par une amélioration du délai pharmacodynamique réel.
En pratique, ces résultats invitent à ne pas considérer l'abord intra-osseux comme une option équivalente à la voie intraveineuse en termes d’efficacité hémodynamique de l’adrénaline, et à poursuivre les tentatives d’accès veineux lorsqu’elles restent réalisables sans retarder excessivement le traitement. Le message central est clair : ce n’est pas seulement la rapidité d’accès qui compte, mais aussi la qualité de la perfusion centrale du médicament, qui semble rester supérieure par voie intraveineuse dans l’arrêt cardiaque.

Proposé par le docteur Didier THIERCELIN

One-Year Outcomes of Coronary Angiography After Out-of-Hospital Cardiac Arrest Without ST Elevation: An Individual Patient Data Meta-Analysis.

Spoormans EM, Thevathasan T, van Royen N, Zwinderman AH, Freund A, Thiele H, Ziesemer K, Desch S, Lemkes JS, COACT and TOMAHAWK Trials Investigators. JAMA Cardiol. 2025;10[8]:779-786

DOI: 10.1001/jamacardio.2025.1194

Keywords: Humans; Out-of-Hospital Cardiac Arrest; Coronary Angiography; Randomized Controlled Trials as Topic; Time-to-Treatment; Female; Time Factors; Male

Importance: Several randomized clinical trials (RCTs) assessed the effect of immediate vs delayed coronary angiography in patients with out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) without ST-segment elevations and found no difference in short-term survival. However, the association of these strategies with long-term outcomes and the identification of patient subgroups that might benefit from tailored approaches remain unclear.

Objective: To compare immediate vs delayed or selective coronary angiography treatment strategies for patients with OHCA without ST elevation and the effect on 1-year survival, and identify subgroups that may differ in treatment effect based on patient or clinical features.

Data sources: Ovid MEDLINE, Embase, and Clarivate/Web of Science Core Collection were searched for relevant literature from inception to September 8, 2022.

Study selection: RCTs investigating immediate vs delayed or selective coronary angiography after OHCA without ST-segment elevations and a minimum follow-up period of 1 year. Data were combined using the 1-stage individual participant data meta-analysis (IPDMA) approach.

Data extraction and synthesis: Individual patient data were obtained from RCTs that met the eligibility criteria: COACT (Coronary Angiography After Cardiac Arrest) and TOMAHAWK (Immediate Unselected Coronary Angiography vs Delayed Triage in Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest Without ST-Segment Elevation).

Main outcomes and measures: The primary end point was 1-year survival. Secondary outcomes included the identification of variations in treatment effect using subgroup analysis (based on age, sex, arrest rhythm, witnessed arrest, time to basic life support, time to return of spontaneous circulation, and history of coronary artery disease, diabetes, and hypertension) and clinical outcomes (eg, myocardial infarction and heart failure) at 1 year.

Results: For the IPDMA, data were derived from 2 RCTs comprising a total of 1031 patients. In the immediate angiography group, 259 of 522 (49.6%) survived until 1 year vs 272 of 509 (53.4%) in the delayed or selective angiography group (stratified by randomized trial; hazard ratio, 1.15 [95% CI, 0.96-1.37). No treatment-by-subgroup interactions were identified that suggested heterogeneity between the 2 groups (P values for interaction ranged from P = .26 to P = .91 across subgroups).

Conclusions and relevance: In this IPDMA of 2 RCTs, there was no benefit of immediate coronary angiography compared with a delayed or selective strategy during 1-year follow-up in successfully resuscitated patients with OHCA without ST-segment elevations. No subgroup of patients was identified that showed a differential treatment effect.

Trial registration: PROSPERO Identifier: CRD42022346559; COACT Netherlands Trial Register Identifier: NTR4973; TOMAHAWK ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02750462.

Conclusion (proposition de traduction) : Dans cette méta-analyse de données individuelles issue des essais randomisés COACT et TOMAHAWK, aucune amélioration de la survie à un an n’a été observée avec une stratégie de coronarographie immédiate par rapport à une approche différée ou sélective chez les patients réanimés après un arrêt cardiaque extra-hospitalier sans sus-décalage du segment ST. Aucun sous-groupe de patients, défini par des caractéristiques démographiques, cliniques ou liées à l’arrêt, ne semble tirer un bénéfice particulier d’une stratégie invasive précoce.

Commentaire : Cette méta-analyse de données individuelles, fondée sur deux essais randomisés majeurs totalisant plus de 1 000 patients, apporte l’un des niveaux de preuve les plus élevés disponibles sur la question de la coronarographie systématique après arrêt cardiaque sans STEMI. La méthodologie est particulièrement solide, avec une harmonisation des données, une analyse en intention de traiter, des modèles de Cox stratifiés et une exploration approfondie des interactions de sous-groupes. Le message principal est remarquablement cohérent : ni la survie à un an, ni les événements cardiaques ultérieurs (infarctus, insuffisance cardiaque) ne sont améliorés par une stratégie invasive immédiate. Surtout, l’étude ne parvient pas à identifier de profil de patient chez qui cette approche serait clairement bénéfique, malgré l’analyse de multiples variables (âge, sexe, rythme initial, délai de RACS, antécédents coronariens). Ce travail met en lumière un point souvent sous-estimé : dans près de la moitié des cas, la cause du décès reste neurologique, et non cardiaque, ce qui limite mécaniquement l’impact potentiel d’une revascularisation précoce.
En pratique, cet article soutient une approche plus nuancée et individualisée de la coronarographie post-arrêt cardiaque, laissant la place à une évaluation clinique différée sans compromettre le pronostic à moyen terme. Il contribue à déplacer le centre de gravité de la prise en charge vers l’optimisation des soins post-RACS (neuroprotection, hémodynamique, ventilation, pronostic neurologique), plutôt que vers une stratégie invasive systématique.

Proposé par le docteur Didier THIERCELIN

Bibliographie sur l'arrêt cardiaque

Mois de Août 2025