Beyond Standard Shocks: A Critical Review of Alternative Defibrillation Strategies in Refractory Ventricular Fibrillation.
Perna B, Guarino M, De Fazio R, Esposito L, Portoraro A, Rossin F, Spampinato MD, De Giorgio R. J Clin Med. 2025;14[14]:
Keywords:
alternative defibrillation strategies; cardiac arrest; double sequential external defibrillation; refractory ventricular fibrillation; resuscitation; vector-change defibrillation
Editorial: : Refractory ventricular fibrillation (RVF) is a life-threatening condition characterized by the persistence of ventricular fibrillation despite multiple defibrillation attempts. It represents a critical challenge in out-of-hospital cardiac arrest management, with poor survival outcomes and limited guidance from current resuscitation guidelines. In recent years, alternative defibrillation strategies (ADSs), including dual sequential external defibrillation (DSED) and vector change defibrillation (VCD), have emerged as potential interventions to improve defibrillation success and patient outcomes. However, their clinical utility remains debated due to heterogeneous evidence and limited high-quality data. : This narrative review explores the current landscape of ADSs in patients with RVF. MEDLINE, Google Scholar, the World Health Organization, LitCovid NLM, EMBASE, CINAHL Plus, and the Cochrane Library were examined from their inception to April 2025. : The available literature is dominated by retrospective studies and case series, with only one randomized controlled trial (DOSE-VF). This trial demonstrated improved survival to hospital discharge with ADSs compared to standard defibrillation. DSED was associated with higher rates of return of spontaneous circulation and favorable neurological outcomes. However, subsequent meta-analyses have produced inconsistent results, largely due to the heterogeneity of the included studies. The absence of sex-, gender-, and ethnicity-specific analyses further limits the generalizability of the findings. In addition, practical barriers, such as equipment availability, pose significant challenges to implementation. : ADSs represent a promising yet still-evolving approach to the management of RVF, with DSED showing the most consistent signal of benefit. Further high-quality research is required to enhance generalizability and generate more definitive, high-level evidence.
Conclusion: RVF represents one of the most challenging scenarios in cardiac arrest management, with persistently poor outcomes despite adherence to current ACLS protocols. In this context, ADSs have emerged as promising interventions aimed at improving defibrillation success and survival. While a pivotal RCT suggested potential benefits (especially for DSED), current evidence remains limited mostly by the predominance of heterogeneous and low-quality observational studies, methodological inconsistencies, the under-representation of women and ethnic minorities, and a lack of standardized implementation protocols. The integration of ADSs into clinical practice requires not only further validation through large-scale, multicenter trials, but also a paradigm shift in how resuscitation teams approach shock-refractory rhythms. The timely recognition of RVF, structured escalation algorithms, and targeted training are essential to ensure that these strategies are applied effectively and without compromising the quality of core resuscitation efforts. Moreover, future research must address critical gaps in equity and representation, including sex- and ethnicity-based analyses, to ensure that emerging interventions benefit all patient populations. Whether ADSs will become standard components of ACLS or remain advanced escalation tools will depend on future evidence and system capacity. A tiered approach (where VCD is broadly implemented and DSED reserved for specialized teams) may represent a pragmatic step forward.
Conclusion (proposition de traduction) : La fibrillation ventriculaire réfractaire représente l’une des situations les plus complexes de la prise en charge de l’arrêt cardiaque, avec un pronostic défavorable malgré l’application des protocoles ACLS actuels. Dans ce contexte, les stratégies alternatives de défibrillation ont émergé comme des options prometteuses pour améliorer la réussite de la défibrillation et la survie. Bien qu’un essai randomisé majeur ait suggéré un bénéfice potentiel, en particulier pour la défibrillation séquentielle double, les données actuelles restent limitées par la prédominance d’études observationnelles hétérogènes, des incohérences méthodologiques, la sous-représentation des femmes et des minorités ethniques, ainsi que l’absence de protocoles standardisés. L’intégration de ces stratégies dans la pratique clinique nécessite non seulement des essais multicentriques de grande ampleur, mais aussi une évolution de la manière dont les équipes abordent les rythmes choquables réfractaires. La reconnaissance précoce de la situation, des algorithmes d’escalade structurés et une formation ciblée sont indispensables pour appliquer ces techniques sans compromettre la qualité de la RCP. Les recherches futures devront également combler les lacunes en matière d’équité et de représentativité. Le rôle futur de ces stratégies, comme outils standards ou interventions d’exception, dépendra des preuves à venir et des capacités organisationnelles, une approche graduée semblant actuellement la plus pragmatique.
Commentaire : Cette revue narrative offre une synthèse particulièrement structurée et didactique de l’ensemble des données disponibles sur les stratégies alternatives de défibrillation dans la fibrillation ventriculaire réfractaire, en intégrant à la fois les mécanismes physiopathologiques, les résultats cliniques et les contraintes organisationnelles. La force du travail réside dans sa capacité à contextualiser l’essai DOSE-VF, seule étude randomisée de référence, au sein d’un corpus dominé par des études observationnelles hétérogènes, aux protocoles variables et souvent peu reproductibles. Les auteurs montrent clairement que, malgré un signal favorable pour la défibrillation séquentielle double, l’absence de standardisation, les biais méthodologiques et la faible représentativité de certaines populations limitent toute généralisation hâtive.
Sur le plan pratique, l’article propose une approche pragmatique et hiérarchisée : reconnaître rapidement la fibrillation réfractaire après trois chocs inefficaces, disposer d’un plan d’escalade prédéfini, privilégier la continuité des compressions et intégrer, selon les ressources disponibles, soit un changement de vecteur, soit une défibrillation séquentielle double. Le message central est clair : ces techniques ne doivent pas être perçues comme des gestes isolés ou spectaculaires, mais comme des outils intégrés à une stratégie globale de RCP de haute qualité. En ce sens, ce travail contribue à faire évoluer la réflexion sur la fibrillation réfractaire, en la sortant du registre de l’“exception” pour l’inscrire dans une logique de prise en charge structurée, anticipée et adaptée aux capacités réelles des équipes.
Commentaire : Cette étude qualitative iranienne, fondée sur des entretiens approfondis auprès de professionnels directement impliqués dans les arrêts cardiaques intrahospitaliers, met en lumière un aspect souvent relégué au second plan dans la littérature sur la RCP : la qualité des interactions humaines au sein de l’équipe. La méthodologie repose sur une analyse de contenu rigoureuse, avec saturation des données, triangulation des codes et respect des critères COREQ, ce qui confère une bonne crédibilité aux résultats malgré l’effectif limité et le caractère contextuel des données. Le travail montre que la performance de la RCP ne dépend pas uniquement des compétences techniques, mais aussi de facteurs organisationnels et relationnels très concrets : clarté des échanges, anticipation des rôles, gestion des conflits, style de leadership et qualité des débriefings. L’opposition entre leadership autoritaire, parfois efficace à court terme, et leadership participatif, plus favorable à la cohésion et à l’engagement, est particulièrement éclairante.
Pour la pratique, l’intérêt majeur de cet article est de rappeler que la réanimation est un acte collectif, où la communication, la coordination et la culture d’équipe influencent directement la qualité des soins. Il suggère que l’amélioration des résultats ne passe pas seulement par de nouveaux dispositifs ou médicaments, mais aussi par des formations ciblées sur les compétences non techniques, la structuration des débriefings, la clarification des rôles et la prévention des tensions interpersonnelles. En ce sens, ce travail contribue à élargir la vision de la prise en charge de l’arrêt cardiaque, en intégrant pleinement la dimension humaine et organisationnelle de la RCP.