Recovery Potential in Patients After Cardiac Arrest Who Die After Limitations or Withdrawal of Life Support.
Elmer J, Coppler PJ, Ratay C, Steinberg A, DiFiore-Sprouse S, Case N, Fischhoff B, De-Arteaga M, Cariou A, Rabinstein AA, Rossetti AO, Doshi AA, Molyneaux BJ, Dezfulian C, Maciel CB, Leithner C, Hsu CH, Sandroni C, Greer DM, Seder DB, Guyette FX, Taccone FS, Naito H, Soar J, Lascarrou JB, Nolan JP, Hirsch KG, Berg KM, Moseby-Knappe M, Skrifvars MB, Kurz MC, Chae MJK, Sekhon MS, Johnson NJ, Kurtz P, Geocadin RG, Agarwal S, May TL, Olasveengen TM, Callaway CW, Optimizing Recovery Prediction After Cardiac Arrest (ORCA) Study Group. JAMA Netw Open. 2025;8[3]:e251714
Keywords:
Humans; Male; Female; Middle Aged; Withholding Treatment; Heart Arrest; Prospective Studies; Aged; Life Support Care; Adult; Recovery of Function
Importance: Understanding the relationship between patients' clinical characteristics and outcomes is fundamental to medicine. When critically ill patients die after withdrawal of life-sustaining therapy (WLST), the inability to observe the potential for recovery with continued aggressive care could bias future clinical decisions and research.
Objective: To quantify the frequency with which experts consider patients who died after WLST following resuscitated cardiac arrest to have had recovery potential if life-sustaining therapy had been continued.
DESIGN, SETTING,
And participants: This prospective cohort study included comatose adult patients (aged ≥18 years) treated following resuscitation from cardiac arrest at a single academic medical center between January 1, 2010, and July 31, 2022. Patients with advanced directives limiting critical care or who experienced cardiac arrest of traumatic or neurologic etiology were excluded. An international cohort of experts in post-arrest care based on clinical experience and academic productivity was identified. Experts reviewed the cases between August 24, 2022, and February 11, 2024.
Exposure: Patients who died after WLST.
Main outcome and measures: Three or more experts independently estimated recovery potential for each patient had life-sustaining treatment been continued, using a 7-point numerical ordinal scale. In the primary analysis, which involved the patient cases with death after WLST, a 1% or greater estimated recovery potential was considered to be clinically meaningful. In secondary analyses, thresholds of 5% and 10% estimated recovery probability were explored.
Results: A total of 2391 patients (median [IQR] age, 59 [48-69] years; 1455 men [60.9%]) were included, of whom 714 (29.9%) survived to discharge. Cases of uncertain outcome (1431 patients [59.8%]) in which WLST preceded death were reviewed by 38 experts who rendered 4381 estimates of recovery potential. In 518 cases (36.2%; 95% CI, 33.7%-38.7%), all experts believed that recovery potential was less than 1% if life-sustaining therapies had been continued. In the remaining 913 cases (63.8%; 95% CI, 61.3%-66.3%), at least 1 expert believed that recovery potential was at least 1%. In 227 cases (15.9%; 95% CI, 14.0%-17.9%), all experts agreed that recovery potential was at least 1%, and in 686 cases (47.9%; 95% CI, 45.3%-50.6%), expert estimates differed at this threshold.
Conclusions and relevance: In this cohort study of comatose survivors of cardiac arrest, most patients who died after WLST were considered by experts to have had recovery potential. Our results suggest a potential for biased clinical decision-making and research when deaths after WLST are treated as poor outcomes that cannot be ignored. While in some cases experts agreed that recovery prospects were less than 1%, in many others, experts estimated substantial recovery potential. As a community of clinicians and scientists, we must develop better approaches to mitigate the risk of self-fulfilling prophecies and preventable deaths.
Conclusion (proposition de traduction) : Dans cette étude de cohorte portant sur des patients comateux après un arrêt cardiaque, la majorité de ceux décédés après une limitation ou un arrêt des soins de maintien en vie étaient considérés par les experts comme ayant eu un potentiel de récupération. Ces résultats suggèrent un risque de biais dans la prise de décision clinique et la recherche lorsque ces décès sont systématiquement assimilés à des évolutions défavorables inévitables. Si, dans certains cas, les experts s’accordaient sur une probabilité de récupération inférieure à 1 %, dans de nombreux autres, ils estimaient un potentiel de récupération substantiel. La communauté médicale et scientifique doit développer de meilleures approches pour réduire le risque de prophéties auto-réalisatrices et de décès potentiellement évitables.
Commentaire : Cette étude de cohorte prospective monocentrique, appuyée sur une méthodologie originale d’évaluation par panels d’experts internationaux, analyse plus de 1 400 patients décédés après retrait ou limitation des traitements de support vital à la suite d’un arrêt cardiaque. Les experts ont estimé que dans près des deux tiers des cas, au moins un spécialiste jugeait qu’une récupération restait possible si les soins avaient été poursuivis, avec un accord complet sur ce potentiel dans environ 16 % des situations. La robustesse méthodologique repose sur des vignettes cliniques standardisées, une évaluation indépendante, une bonne reproductibilité intra-expert et l’intégration de données cliniques, EEG et imagerie. Les limites tiennent à l’absence de contre-factuel réel, au caractère monocentrique et au fait que les experts connaissaient l’issue des patients, ce qui peut influencer leurs jugements.
Sur le plan pratique, cet article met en lumière un biais majeur de la réanimation moderne : la tendance à considérer les décès après arrêt des thérapeutiques de maintien en vie comme inévitables, ce qui peut renforcer un nihilisme thérapeutique et fausser les données de recherche. Il rappelle que la neuroprognostication précoce reste incertaine, que l’accord entre experts est souvent imparfait, et que des décisions de limitation trop précoces peuvent empêcher l’observation de trajectoires de récupération possibles. Le message central est éthique et organisationnel : améliorer la qualité, la temporalité et la standardisation de la prognostication pourrait éviter des décès potentiellement évitables et limiter l’effet de prophéties auto-réalisatrices dans la prise en charge post-arrêt cardiaque.
Proposé par le docteur Didier THIERCELIN
Commentaire : Cette analyse issue du grand essai randomisé TOMAHAWK propose un score de pronostic simple, basé sur cinq variables immédiatement disponibles à l’admission (âge ≥ 72 ans, diabète, rythme initial non choquable, délai de ROSC ≥ 23 minutes, lactate ≥ 8 mmol/L), permettant de classer les patients en trois niveaux de risque de mortalité à 30 jours. La méthodologie est robuste, avec un développement dans une cohorte issue d’un essai randomisé multicentrique et une validation externe dans deux populations indépendantes, incluant à la fois des patients avec rythmes choquables et non choquables. La performance discriminante est bonne (AUC ≈ 0,8), avec une calibration satisfaisante. Les limites tiennent principalement à la sélection de patients sans sus-décalage du ST, à l’exclusion des plus instables, et à l’absence de données de qualité de vie à long terme.
Sur le plan pratique, ce score ne vise pas à remplacer la neuro-prognostication formelle à 72 heures, mais à offrir un outil d’orientation précoce pour anticiper la trajectoire clinique, guider les discussions avec les équipes et les familles, et adapter l’intensité des soins. Il répond à un besoin réel de standardisation dans un contexte où les anciens scores sont souvent complexes, obsolètes ou mal adaptés aux pratiques modernes. L’intérêt principal de ce travail est de proposer un cadre pragmatique, reproductible et immédiatement applicable pour structurer la phase critique post-ROSC, sans basculer dans une décision prématurée de limitation thérapeutique.