Intraosseous versus intravenous administration of adrenaline in patients with out-of-hospital cardiac arrest: a secondary analysis of the PARAMEDIC2 placebo-controlled trial.
Nolan JP, Deakin CD, Ji C, Gates S, Rosser A, Lall R, Perkins GD. Intensive Care Med. 2020;46[5]:954-962
Keywords:
Administration, Intravenous; Adult; Cardiopulmonary Resuscitation; Emergency Medical Services; England; Epinephrine; Humans; Out-of-Hospital Cardiac Arrest; State Medicine; Wales; Adrenaline; Cardiac arrest; Cardiopulmonary resuscitation; Intraosseous; Intravenous
Purpose: To compare the effectiveness of the intravenous (IV) and intraosseous (IO) routes for drug administration in adults with a cardiac arrest enrolled in the Pre-Hospital Assessment of the Role of Adrenaline: Measuring the Effectiveness of Drug Administration in Cardiac Arrest (PARAMEDIC2) randomised, controlled trial.
Methods: Patients were recruited from five National Health Service Ambulance Services in England and Wales from December 2014 through October 2017. Patients with an out-of-hospital cardiac arrest who were unresponsive to initial resuscitation attempts were randomly assigned to 1 mg adrenaline or matching placebo. Intravascular access was established as soon as possible, and IO access was considered if IV access was not possible after two attempts.
Results: Among patients with out-of-hospital cardiac arrest, 3631 received adrenaline and 3686 received placebo. Amongst these, 1116 (30.1%) and 1121 (30.4%) received the study drug via the IO route. The odds ratios were similar in the IV and IO groups for return of spontaneous circulation (ROSC) at hospital handover [adjusted odds ratio (aOR) 4.07 (95% CI 3.42-4.85) and (aOR 3.98 (95% CI 2.86-5.53), P value for interaction 0.90]; survival to 30 days [aOR 1.67 (1.18-2.35) versus 0.9 (0.4-2.05), P = 0.18]; and favourable neurological outcome [aOR 1.39 (0.93-2.06) versus 0.62 (0.23-1.67), P = 0.14].
Conclusion: There was no significant difference in treatment effect (adrenaline versus placebo) on ROSC at hospital handover between drugs administered by the intraosseous route or by the intravenous route. We could not detect any difference in the treatment effect between the IV and IO routes on the longer term outcomes of 30-day survival or favourable neurological outcome at discharge (ISRCTN73485024).
Conclusion (proposition de traduction) : Il n’existait pas de différence significative de l’effet du traitement (adrénaline versus placebo) sur le retour de circulation spontanée (RACS) à l’arrivée à l’hôpital selon que le médicament était administré par voie intra-osseuse ou intraveineuse. Aucune différence n’a pu être mise en évidence entre les voies IV et IO concernant la survie à 30 jours ou l’issue neurologique favorable à la sortie de l’hôpital.
Commentaire : Cette étude exploite la base de données robuste de PARAMEDIC-2 (plus de 7 300 patients analysés) pour comparer l’efficacité clinique de l’adrénaline selon la voie IV ou IO. Bien que la voie d’accès n’ait pas été randomisée, la présence d’un groupe placebo permet une correction solide du biais de temps de réanimation, souvent responsable de résultats défavorables artificiels pour la voie IO. Les analyses ajustées montrent une absence d’interaction significative entre la voie d’administration et l’effet de l’adrénaline sur le RACS, la survie et le pronostic neurologique. Autrement dit, l’adrénaline fonctionne de façon comparable par voie IV ou IO. En pratique, cette étude rassure sur l’efficacité pharmacodynamique réelle de la voie intra-osseuse, souvent utilisée en second recours, et suggère que le retard d’administration, plus que la voie elle-même, est le facteur déterminant du pronostic.
Ce travail s’attaque à une idée tenace : si les patients perfusés par voie intra-osseuse survivent moins, ce serait parce que la voie serait intrinsèquement moins efficace. En intégrant un bras placebo, l’étude montre que cette impression tient surtout au contexte clinique dans lequel l’IO est utilisée – plus tardivement, chez des patients plus graves, après échec de l’IV. Une fois ces biais corrigés, l’adrénaline délivrée par l’intra-osseux agit aussi bien que par la voie veineuse. Le message est clair : ce n’est pas la voie d'abord qui sauve, c’est la rapidité d’administration dans une réanimation bien conduite. La voie IO n’est pas une solution de second rang sur le plan pharmacologique, mais un outil fiable quand l’IV retarde l’injection.
Proposé par le docteur Didier THIERCELIN
Commentaire : Cette étude exploite la base de données robuste de PARAMEDIC-2 (plus de 7 300 patients analysés) pour comparer l’efficacité clinique de l’adrénaline selon la voie IV ou IO. Bien que la voie d’accès n’ait pas été randomisée, la présence d’un groupe placebo permet une correction solide du biais de temps de réanimation, souvent responsable de résultats défavorables artificiels pour la voie IO. Les analyses ajustées montrent une absence d’interaction significative entre la voie d’administration et l’effet de l’adrénaline sur le RACS, la survie et le pronostic neurologique. Autrement dit, l’adrénaline fonctionne de façon comparable par voie IV ou IO. En pratique, cette étude rassure sur l’efficacité pharmacodynamique réelle de la voie intra-osseuse, souvent utilisée en second recours, et suggère que le retard d’administration, plus que la voie elle-même, est le facteur déterminant du pronostic.
Ce travail s’attaque à une idée tenace : si les patients perfusés par voie intra-osseuse survivent moins, ce serait parce que la voie serait intrinsèquement moins efficace. En intégrant un bras placebo, l’étude montre que cette impression tient surtout au contexte clinique dans lequel l’IO est utilisée – plus tardivement, chez des patients plus graves, après échec de l’IV. Une fois ces biais corrigés, l’adrénaline délivrée par l’intra-osseux agit aussi bien que par la voie veineuse. Le message est clair : ce n’est pas la voie d'abord qui sauve, c’est la rapidité d’administration dans une réanimation bien conduite. La voie IO n’est pas une solution de second rang sur le plan pharmacologique, mais un outil fiable quand l’IV retarde l’injection.